Антиканцер.ру - новости, статьи, книги об онкологии и медицине

АНТИКАНЦЕР.РУ

НОВОСТИ, СТАТЬИ, КНИГИ ОБ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ
Добавить в избранное
Главная страница Новости Статьи Книги


КНИГИ - ОНКОЛОГИЯ. ПЕТЕРСОН БОРИС ЕВГЕНЬЕВИЧ - М.: МЕДИЦИНА, 1980
- - ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Следующая страницаПредыдущая страница


Доброкачественные опухоли

Доброкачественные эпителиальные опухоли. К доброкачественным эпителиальным опухолям ободочной кишки относят полипы. Они встречаются примерно в 5 - 10% среди всех хирургических заболеваний кишки. Полипы бывают двух типов. Наиболее часто в толстой кишке обнаруживается так называемые ложные полипы, т. е. разрастания слизистой оболочки воспалительно-регенеративной природы. Они появляются на фоне хронических воспалительных заболеваний толстой кишки. Истинные полипы - аденомы. Это доброкачественные опухоли толстой кишки, исходящие из ее эпителия. Они имеют грибовидное или ветвистое строение на ножке и выступают в просвет кишки. Ножка полипа может быть широкой и плотной или длинной иг тонкой. В последнем случае полип может смещаться в пределах подвижной ножки. Микроскопически полип состоит из множества железистых трубок или разветвлений ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Ножка полипа и его основание состоят из соединительной ткани, гладких мышечных волокон и сосудов, исходящих из подслизистого слоя.
Аденоматозные полипы могут быть одиночными и множественными. Они располагаются в любом отделе толстой кишки. Обычно размер их не превышает 5 см, чаще всего это опухоли диаметром в несколько миллиметров. Поверхность их гладкая, бугристая или ворсинчатая (рис. 92).

Клиника

В большинстве случаев они являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании и клинических симптомов не дают. Симптомы бывают при больших полипах, подвергшихся изъязвлению с кровотечением, и тогда в кале можно обнаружить слизь и кровь. В некоторых случаях полипы вызывают кишечную непроходимость со всеми характерными для нее симптомами.
Аденоматозные полипы относят к облигатному предраку, и поэтому при диагностике их прежде всего необходимо исключить малигнизацию. Чем крупнее полип и чем дольше он существует, тем больше оснований ожидать малигнизации (до 20% случаев).

Рис. 92. Полипоз сигмовидной и прямой кишки с развитием озлокачествления (по В. Габриэлю).



Рис. 92. Полипоз сигмовидной и прямой кишки с развитием озлокачествления (по В. Габриэлю).



В диагностике полипов толстой кишки большое значение имеет рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается круглый и четкий дефект наполнения. При раздувании кишки воздухом и при контрастировании стенок кишки можно отметить характерный рельеф слизистой оболочки с четко очерченными полипами. Полипы на длинной ножке могут служить причиной хронической инвагинации кишки, что также можно выявить при рентгенологическом обследовании.

Диагноз "полипоз кишки" устанавливается также с помощью ректоромано- или колоноскопии, при которых визуальное обследование позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию и наметить план лечения.

Лечение полипов хирургическое

Полипы сигмовидной кишки удаляются через ректороманоскоп с использованием коагуляции. Удаленный полип подвергают гистологическому исследованию для исключения рака. Поэтому показания к такой операции в основном касаются полипов на ножке. В остальных случаях и особенно при больших полипах показана лапаротомия и резекция кишки.
В дистальных отделах толстой кишки нередко встречаются так. называемые ворсинчатые опухоли. Среди других типов полипов они составляют около 8%. Они бывают почти всегда одиночными, имеют розоватый цвет с бархатистой, ворсинчатой поверхностью и вид цветной капусты (рис. 92). Симптомы ворсинчатой опухоли - кровь в кале и выделение слизи во время дефекации. Количество слизи чаще всего бывает значительным. Точный диагноз можно поставить после рентгенологического и эндоскопического исследования. Эти опухоли очень часто малигнизируются - до 65% и поэтому их относят к облигатному предраку. В случае малигнизации ворсинчатой опухоли к ней нужно относиться как к раку и прибегать к радикальной резекции кишки. Резекция кишки показана и при ворсинчатой опухоли без малигнизации.

Особую категорию составляет своеобразное заболевание - семейный полипоз толстой кишки. Оно встречается у кровных родственников - мужчин. При достижении среднего возраста у больных, как правило, на фоне полипоза развивается рак толстой кишки. В основе этого заболевания лежит генетическая предрасположенность. Клиническим проявлением заболевания чаще всего являются систематические кишечные кровотечения, приводящие к анемизации, выделение слизи с калом и изнуряющие поносы. Эта картина развивается иногда уже в детском возрасте и приводит к обширным тяжелым расстройствам. Дети, родившиеся в такой семье, должны быть тщательно обследованы и находиться под постоянным наблюдением.

Семейный полипоз может проявиться в среднем и пожилом возрасте в результате роста небольших полипов, не диагностируемых в детстве.

Единственным лечебным средством служит радикальная операция - резекция кишки. В некоторых случаях приходится прибегать к колэктомии.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли. Среди неэпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки встречаются фибромы, миомы, ангиомы и липомы. Они растут в просвет кишки или в сторону брюшной полости, могут исходить из стенки кишки или из ее брыжейки. Эти заболевания являются очень редкими. Начальный период развития этих опухолей характеризуется бессимптомным течением, поэтому они чаще всего обнаруживаются на операции. В более поздние сроки появляются кишечные кровотечения, а при значительном увеличении размеров опухоли - кишечная непроходимость. Иногда больной сам обнаруживает у себя в брюшной полости подвижную безболезненную опухоль. Малигнизируются доброкачественные неэпителиальные опухоли очень редко. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования (при росте опухоли в просвет кишки - колоноскопия, при внекишечном распространении - лапароскопия) позволяют уточнить диагноз.

Лечение неэпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки - хирургическое удаление опухоли, реже - резекция кишки.

Злокачественные опухоли

Рак ободочной кишки. Среди злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки по частоте занимает четвертое место. Число больных этим заболеванием за последние десятилетия увеличивается и есть основание предполагать истинное увеличение заболеваемости раком этой локализации. Большое влияние на рост числа больных раком ободочной кишки оказывает увеличение относительного числа лиц пожилого возраста. Эта болезнь возникает преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин. Различные отделы толстой кишки поражаются этой злокачественной опухолью не одинаково часто. Чаще поражается левая половина кишки и реже - правая. Сигмовидную кишку рак поражает в 40% случаев, слепую - в 25%. Остальные отделы поражаются реже. Наиболее характерна локализация опухоли в селезеночном и печеночном изгибах ободочной кишки.

Этиология и патогенез

Рак толстой кишки преимущественно развивается в отделах, где больше выражены явления застоя кала. Этому обстоятельству приписывают важное значение в патогенезе заболевания. В кале содержатся эндогенные канцерогенные вещества - продукты распада белков: индол, скатол и гуанидин. При длительном застое каловых масс увеличивается время контакта этих веществ со слизистой оболочкой кишки и усиливается их влияние на эпителиальные клетки, что может вызвать их раковую трансформацию. Хронические колиты, полипоз предрасполагают к развитию рака. Полипоз и хронический язвенный колит относят к предраку.

Рис. 93. Фиброзный рак сигмовидной кишки.



Рис. 93. Фиброзный рак сигмовидной кишки.


Патологическая анатомия

Раковая опухоль, чаще всего небольшой величины, в начале своего развития полиповидная или грибовидная, рано подвергается распаду и приобретает вид язвы с неровными, подрытыми краями, некротическим налетом и серым дном. При циркулярном поражении стенки опухолью возникает непроходимость, которая приводит к растяжению приводящего отдела кишки. По мере роста опухоли начинает преобладать инфильтрирующий рост. Это приводит к распространению рака по длине кишки, а углубление язвы нередко создает условия для распространения инфекции, образования вокруг опухоли воспалительного инфильтрата, вплоть до перфорации и развития перитонита. Гистологическое строение опухоли - аденокарцинома (рис. 93).

Классификация рака ободочной кишки по стадиям

Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои кишечной стенки при отсутствии регионарных метастазов.
Стадия II: а) опухоль большого размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Стадия III: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.

Стадия IV: обширная опухоль, проросшая соседние органы с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Классификация рака ободочной кишки по системе TNM

Т - первичная опухоль.
ТО - первичный очаг опухоли клинически не определяется.

Т1 - опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои до мышечного.

Т1а - полиповидный рак или малигнизация полипа.

T1b - папиллярный рак или малигнизация папиллярной аденомы.

Т2 - опухоль поражает мышечный слой.

ТЗ - опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани.

Т4 - опухоль с образованием свища.

N - регионарные лимфатические узлы.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - поражены лимфатические узлы, расположенные не далее 1 см от стенки кишки.

N2 - поражены подвздошные, брыжеечные или преаортальные лимфатические узлы.

N3 - поражены парааортальные лимфатические узлы.

М - отдаленные метастазы.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии).

Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

РЗ - опухоль распространяется до серозной оболочки.

Р4 - инвазия мелких вен и лимфатических сосудов, поражение серозной оболочки и соседних тканей.

Клиника

Клиническое проявление рака ободочной кишки зависит от фона, на котором развилась опухоль, и от локализации опухоли. Это заболевание существенно не отличается от других предопухолевых и опухолевых поражений ободочной кишки. При длительном предшествующем колите или полипозе толстой кишки уловить симптоматику начинающегося рака весьма трудно, потому что симптомы этих заболеваний при уже имеющемся раке остаются и можно уловить усиление этих симптомов. При раке правой половины толстой, особенно слепой, кишки преобладают общие симптомы в связи с интоксикацией и анемией. Наоборот, при раке сигмовидной кишки наиболее частыми являются местные симптомы, связанные с непроходимостью. В симптоматике рака ободочной кишки почти всегда можно уловить симптомы острого или хронического воспалительного процесса: повышенную температуру, характерные изменения в картине крови и т. д. Различают три клинические формы заболевания: токсикоанемическую, стенозирующую и бессимптомную. Первая форма может напоминать дизентерию, а вторая протекает с явлениями кишечной непроходимости. Последняя форма клинического течения касается малых раковых опухолей толстой кишки, обнаруживаемых обычно при профилактических рентгенологических и эндоскопических исследованиях. В этих случаях при небольшой опухоли еще не успели развиться грубые анатомо-физиологические нарушения в органе и поэтому нет клинических симптомов. Дальнейшее развитие процесса, если бы его не удалось выявить рано, также проявилось бы одной из ранее указанных клинических форм заболевания.
Самый частый симптом заболевания - боль. Она отмечается у 90% больных. Боль, как правило, проецируется в области опухоли. Она возникает в результате нарушений моторики кишки и явлений кишечной непроходимости и развивающейся инфекции. Эти симптомы могут быть и при небольшой опухоли, не вызывающей кишечной непроходимости, в связи со спазмом кишки в зоне опухоли или обратной перистальтики пораженного сегмента. По мере роста опухоли боли в животе, носившие вначале периодический характер, становятся постоянными, Одновременно возрастает их интенсивность. Задержка каловых масс выше препятствия вызывает тяжелые кишечные колики. Однако симптомы кишечной непроходимости не всегда признак запущенного рака. Патологические примеси в кале при раке ободочной кишки встречаются тем чаще, чем дистальнее в кишке расположена опухоль. Этот симптом отмечается у 20% больных. В кале больной замечает прожилки крови и слизь. Особенно при раке слепой кишки можно отметить периодически возникающие поносы, которые по мере роста опухоли учащаются. В последующем кал становится все более зловонным, по мере нарастания воспалительных процессов в кишке появляется примесь слизи или гнойно-кровянистой жидкости. Иногда испражнения приобретают характер зловонной массы жидкости с видом мутных мясных помоев.

Среди общих симптомов наиболее характерны слабость, похудание, анемия, лихорадка.

Общее объективное обследование при ранних стадиях рака не выявляет никаких симптомов, но по мере роста опухоли внешний вид больного начинает изменяться. Больной становится бледным, серым, вялым. У большинства из них можно прощупать опухоль, которая может быть подвижной и неподвижной в зависимости от локализации в подвижном или неподвижном отделах кишки, степени выраженности воспалительных изменений и прорастания в соседние анатомические образования. Пальпируемая опухоль может быть болезненна. Иногда бывают выражены перитонеальные симптомы.

Диагностика

При правильной оценке клинических проявлений (боли в животе, расстройства функции кишечника, патологические выделения с калом и анемия) можно заподозрить рак ободочной кишки и прибегнуть к рентгенологическому и эндоскопическому обследованию. Диагноз упрощается, если в брюшной полости у больного прощупывается опухоль. В большинстве случаев рентгенологическое обследование дает возможность точно установить диагноз. Оно позволяет выявить дефект наполнения с неровными зазубренными контурами. В этом месте рельеф слизистой оболочки не прослеживается. Определяется концентрическое сужение кишки и расширение ее выше препятствия.
Рентгенологическое исследование ободочной кишки проводят путем введения контрастного вещества в виде клизмы или per os. Для выявления рельефа складок кишки применяют раздувание ее воздухом. Колоноскопия, осуществляемая специальным гибким эндоскопом, позволяет осмотреть опухоль и получить материал для гистологического исследования. В диагностике рака ободочной кишки имеет значение лабораторное исследование крови и кала.

Лабораторные методы диагностики позволяют выявить изменения в крови: гипохромную анемию, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ кала на скрытое кровотечение обычно дает положительные результаты.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с кишечной непроходимостью (спаечной, заворотом и инвагинацией). При спаечной непроходимости в анамнезе у больного имеют место оперативные вмешательства. При первичной кишечной непроходимости приступы возникают чаще всего среди полного здоровья, неожиданно для больного, без предшествующих приступов, каких-либо малых клинических проявлений заболевания. Кишечная непроходимость, вызванная раковой опухолью, чаще всего развивается постепенно с признаками предшествующей частичной кишечной непроходимости и симптомами медленно развивающегося хронического заболевания кишечника. Некоторые больные попадают в инфекционные больницы по поводу предполагаемой дизентерии - настолько ярко могут развиваться признаки интоксикации и энтерита при раке ободочной кишки.

Симулировать рак толстой кишки могут различные воспалительные инфильтраты в брюшной полости. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает очень сложной, потому что не всегда удается исключить образование инфильтрата на почве небольшой раковой опухоли кишки. В таких случаях после двухнедельного противовоспалительного лечения приходится прибегать к диагностической лапаротомии, которая одновременно является и лечебным мероприятием.

Туберкулез толстой кишки имеет своеобразные признаки и поэтому не представляет больших трудностей в диагностике. В таких случаях обнаруживается активный очаг туберкулеза в другом органе, в кале можно высеять туберкулезную палочку. Туберкулезный инфильтрат прощупывается более гладким, менее подвижным и безболезненным. Страдают туберкулезом более молодые люди.

При актиномикозе толстой кишки часто определяются свищи, инфильтрат каменистой плотности. В кале можно обнаружить друзы актиномицетов.

Лечение рака ободочной кишки хирургическое. К лекарственному лечению 5-фторурацилом прибегают в случае иноперабельности больного или после паллиативных резекций кишки, когда остаются неудаленными метастазы в лимфатические узлы или в отдаленные органы, особенно в печень.

Операции при раке ободочной кишки должны преследовать цель абластики и осуществляться с обязательным удалением регионарного лимфатического барьера, т. е. брыжейки и забрюшинной клетчатки, на значительном расстоянии от границы опухоли. Принято в проксимальном направлении от опухоли удалять не менее 12 см кишки, а в дистальном - не менее 5 см. Учитывая особенности кровообращения и степень подвижности разных отделов кишки, приходится выполнять обширные резекции, как правило, удаление половины толстой кишки (рис. 94).

При раке слепой кишки выполняется правосторонняя гемиколонэктомия с обязательным удалением 10 - 15 см терминального конца подвздошной кишки, а также половины поперечной ободочной кишки. При этой операции перевязывают подвздошно-ободочные, левые ободочные и правые ветви срединных сосудов. Обязательным условием радикальности операции является удаление клетчатки, расположенной позади восходящей кишки и в области печеночного угла, а также части брыжейки в области илеоцекального угла и половины брыжейки поперечной ободочной кишки. В клетчатке брыжеек располагаются регионарные лимфатические узлы, без удаления которых операция не может считаться радикальной.

Рис. 94. Схема резекции толстой кишки в зависимости от локализации процесса.



Рис. 94. Схема резекции толстой кишки в зависимости от локализации процесса.



Анастомоз при правосторонней гемиколонэктомии накладывается между подвижными отделами кишки - поперечной ободочной и подвздошной.

Операция такого же обьема производится при раке восходящей кишки и при раке в области ее печеночного угла.

При раке поперечной ободочной кишки выполняется правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия в зависимости от того, в какой стороне, правой или левой, больше прилежит опухоль. При небольших опухолях этой локализации, расположенных в средней части поперечной ободочной кишки, допустимо выполнить резекцию ее, но с обязательным удалением части брыжейки.

При раке селезеночного угла толстой кишки или нисходящего отдела производится левосторонняя гемиколонэктомия с анастомозом между ее поперечной кишкой и оставшейся частью сигмовидной кишки.

При раке сигмовидной кишки показана левосторонняя гемиколонэктомия. Однако при небольших опухолях допустимо удаление только сигмовидной кишки с ее брыжейкой.

Нередко рак поперечной ободочной кишки оказывается неожиданной операционной находкой у больных, которые оперируются в экстренном порядке при остром животе. Больные часто бывают ослабленными, не подготовленными к большой операции и поэтому радикальное хирургическое лечение связано с большим риском. В этих случаях показана резекция кишки с выведением ее концов на брюшную стенку (операция Микулича). Свищи ликвидируют после того, как минует опасность осложнений, при общем хорошем состоянии больного. Реконструктивная операция обычно выполняется не ранее чем спустя 6 - 12 мес, после цервой операции, если отсутствуют признаки рецидива и метастазов. Операции по поводу рака ободочной кишки относятся к тяжелым вмешательствам с высокой степенью риска. Послеоперационная летальность в среднем составляет около 10 - 15%. Самыми опасными осложнениями являются перитонит, кишечная непроходимость и обострение сопутствующих заболеваний у пожилых людей.

При неудалимом раке обычно приходится прибегать к паллиативным операциям, среди которых чаще всего применяется наложение двухствольного искусственного заднего прохода. Он дает возможность избавить больного от кишечной непроходимости, перфорации и уменьшить сопутствующее воспаление. В ряде случаев целесообразно применять обходные анастомозы. При нерезектабельном раке слепой кишки, например, накладывают илеотрансвазоанастомоз.

Прогноз

При своевременной диагностике рака поперечной ободочной кишки после радикальной операции прогноз хороший. Среди всех радикально оперированных больных более 5 лет живут 60 - 70%. Операция при раке, ограниченном пределами слизистой оболочки, как правило, приводит к полному выздоровлению.

Предыдущая страница К оглавлению Следующая страница

Яндекс.Метрика Главная страница Новости Статьи Книги
Copyright © 2007-2017
Антиканцер.ру — новости, статьи, книги об онкологии и медицине
E-mail: [наведите]
Rambler's Top100