Антиканцер.ру - новости, статьи, книги об онкологии и медицине

АНТИКАНЦЕР.РУ

НОВОСТИ, СТАТЬИ, КНИГИ ОБ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ
Добавить в избранное
Главная страница Новости Статьи Книги


КНИГИ - БЕСЕДЫ ВРАЧА-ОНКОЛОГА. ГРИЦМАН ЮРИЙ ЯКОВЛЕВИЧ - М.: ЗНАНИЕ, 1988
- ГЛАВА II ДОСТИЖЕНИЯ ОНКОЛОГИИ Следующая страницаПредыдущая страница



Организация, организация и еще раз организация. К величайшим достижениям онкологии относится и созданная в СССР стройная и чрезвычайно результативная система борьбы со злокачественными опухолями, постоянно совершенствуемая.

В апреле 1945 года, когда еще не успели отгреметь залпы Великой Отечественной войны и предстояло Залечивать раны, восстанавливать разрушенные врагом города и деревни, Совет Народных Комиссаров СССР специальным постановлением "О мероприятиях по улучшению онкопомощи населению" поставил задачу расширить сеть онкологических диспансеров, увеличить число онкологических коек и т. д.

Весьма символично было то, что во многих областных городах под онкологические диспансеры переоборудовались госпитали. Учитывая такой поворот событий, мы позволим себе сделать небольшой экскурс в область военной медицины.

Одной из причин нашей победы над фашизмом была невиданная за всю историю войн возвращаемость в строй раненых бойцов. Даже в самый тяжелый, первый период войны, когда наши войска вели оборонительные бои, а страна, потеряв важнейшие в хозяйственном отношении территории, переносила огромные, моментами критические трудности, излечивание раненых у нас не могло сравниться с состоянием аналогичных дел в армии противника. Между тем гитлеровские войска тогда были лучше оснащены транспортом, медикаментами, а немецкие хирурги традиционно считались наиболее квалифицированными и опытными в Европе. В чем же дело? Дело в организационных принципах, военно-медицинской доктрине.

Русская, а затем советская военно-медицинская доктрина разрабатывалась десятилетиями, начиная с

Крымской войны. У ее истоков стоял выдающийся хирург Николай Иванович Пирогов. Суть ее заключалась в сортировке и эвакуации раненых по назначению, а также максимальном приближении квалифицированной медицинской помощи к боевым порядкам войск.

Например, известно, что при ранении живота шансы на выздоровление резко повышаются, если спасительная операция проведена в первые же 6 часов. Промедление смерти подобно. Поэтому раненных в живот "отсортировывали" уже в полковом медицинском пункте, то есть предельно в одном километре от места боя, эвакуировали без всякой очереди в ближайший медсанбат (не более 6-7 километров), а там специальная бригада врачей занималась только этими операциями.

Немецкая военно-полевая доктрина, как и медицинская, была приспособлена к идее "блиц-крига". Пока эта идея себя оправдывала, раненые не страдали. Во время боев в Бельгии и во Франции практически всех военнослужащих, получивших серьезные ранения, тотчас же перевозили самолетами в крупные госпитали, больницы, клиники центральной Германии. Возврат в строй был очень большим.

Все сразу изменилось, когда фашисты напали на СССР. Идея "блиц-крига" была полностью дискредитирована мужественным сопротивлением советских людей. Войне не видно было конца, коммуникации растягивались, количество раненых стало расти так, что никаких транспортных средств не хватало. Об отправке всех нуждающихся в операции в глубокий тыл не могло быть и речи. Противнику пришлось срочно реорганизовывать военно-медицинскую службу, боевые потери возрастали не только за счет увеличения числа раненых, но и за счет несвоевременного оказания квалифицированной хирургической помощи.

Так советская военно-медицинская доктрина победила гитлеровскую и явилась одним из факторов нашей Великой Победы.

Казалось бы, какая связь между этим кратким отступлении и темой нашего изложения? Довольно прямая.

Победа над каждой массовой болезнью начинается с организации. Возьмем для примера туберкулез и малярию.

Было время, когда чахотка косила людей направо и налево и вызывала не менее серьезную обеспокоенность, чем сейчас онкологические заболевания. Обуздать туберкулез по-настоящему удалось только созданием сети противотуберкулезных диспансеров.

Широко распространенной была и малярия. В 1938 году число ее жертв на земном шаре достигало 170 миллионов человек, а умирало ежегодно примерно 3,5 миллиона. Получается, что она страшнее чумы и холеры, вместе взятых!

У нас в стране было сформировано 660 малярийных станций и в два раза больше малярийных пунктов. Энергичные противомалярийные меры, предпринятые в предвоенные годы, дали впечатляющие результаты: вместо 10 миллионов больных, зарегистрированных в старой России, в 1938 году количество их уменьшилось до 1,5-2 миллионов, а сегодня встречаются лишь единицы.

Чтобы успешно справиться с любым массовым заболеванием населения, нужно иметь свод принципов, законов, установок - определенную, научно обоснованную доктрину. Без нее нет и результативной противораковой борьбы.

Онкологическая доктрина складывается, если не говорить о деталях, из двух равнозначных компонентов: своевременного выявления и адекватного, то есть отвечающего особенностям опухоли и организма больного, лечения. Однако одна доктрина без соответствующей системы обеспечения - пустой звук.

Учитывая важность и актуальность проблемы борьбы со злокачественными новообразованиями, Советское правительство постоянно заботится о дальнейшем расширении и укреплении сети онкологических учреждений. Особое внимание уделяется созданию многопрофильных крупных диспансеров, оснащенных современной диагностической аппаратурой, мощными гамма-терапевтическими установками, оборудованием для выполнения сложнейших хирургических операций.

Сейчас Советский Союз имеет стройную систему . медицинского обслуживания онкологических больных. Во главе всей онкологической службы страны стоит отдел онкологии Министерства, здравоохранения СССР. Научная работа координируется и направляется Научным советом по злокачественным новообразованиим при Академии медицинских наук СССР. Председатель совета академик Н. Н. Блохин одновременно возглавляет Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР.

В Ленинграде в новых корпусах расположились отделения и лаборатории Онкологического института имени Н. Н. Петрова. Каждая из союзных республик имеет свой центр для консультации и лечения онкологических больных, представленный республиканским научно-исследовательским институтом. Специальные отделы этих институтов организуют и контролируют деятельность периферийных онкологических подразделений.

В областных и краевых центрах повсеместно созданы онкологические диспансеры. При них - поликлиника, стационар и организационно-методический кабинет. На базе ряда крупных диспансеров действуют кафедры и курсы онкологии медицинских институтов, ведется подготовка кадров.

В последние годы перед обществом встала задача возвращения трудоспособности и социальной значимости онкологических больных. Надо восстанавливать не только физические возможности трудиться, но и душевное состояние глубоко травмированных людей. В разработке проблемы реабилитации, кроме онкологов, участвуют и психологи, социологи, экономисты, сотрудники органов социального обеспечения. Следует подчеркнуть, что возвращение в строй многотысячного контингента излеченных от рака наряду с неизмеримым моральным значением сулит обществу и большую экономическую выгоду.

Сегодня в СССР насчитывается 21 онкологический и рентгенорадиологический институт, 248 онкологических диспансеров, 3376 онкологических отделений и кабинетов и более 55 тысяч онкологических коек.

Социалистические страны широко используют организационные принципы, положенные в основу советской онкологической службы, но не копируют опыт, а творчески перерабатывают его в соответствии со своими медицинскими традициями, государственными, географическими и другими особенностями. На Западе должной противораковой борьбе мешает дефектность общей системы здравоохранения.

Как рассказывал однажды замечательный французский онколог, в прошлом заместитель министра здравоохранения Франции, профессор П. В. Денуа, в его стране значительные трудности обусловлены наличием лечебных учреждений двойной принадлежности: государственной и частной. Многие частнопрактикующие врачи обзавелись своими кабинетами лучевой терапии и подчас завышают показания к ее применению. Нарушается принцип комбинации нескольких методов (хирургического, лучевого, лекарственного), столь необходимый при лечении некоторых форм рака.

В Великобритании имеются единичные специализированные онкологические центры. Многие больные вынуждены лечиться в непрофильных, недостаточно оборудованных учреждениях.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проявляет интерес к онкологии с момента своего возникновения. Нужно отметить, что в первое послевоенное десятилетие в списке очередности решения наиболее важных для человечества проблем онкология занимала лишь шестое место и только после 1958 года вместе с сердечно-сосудистыми заболеваниями вышла на передний план.

Для скорейшего избавления людей от раковых заболеваний настоятельно требуется объединение исследований ученых мира. Этой цели служит Международный противораковый союз, в деятельности которого принимают активное участие советские онкологи.

Наша страна - член Международного агентства по изучению рака с штаб-квартирой в Лионе. Кроме того онкологами социалистических стран разработана широкая совместная программа в рамках СЭВ. С другой стороны, на основании межправительственных соглашений между СССР и рядом западных государств составлены единые программы по некоторым вопросам онкологии. Коллективные усилия ученых, несомненно, приблизят день окончательной победы над злокачественными опухолями.

Все усилия организаторов здравоохранения, среднего медперсонала и врачей, принимавших участие в ранней диагностике, онкологов-хирургов, специалистов химио- и лучевой терапии, эндокринологов, иммунологов приносят свои плоды. В Советском Союзе живет примерно 2 миллиона человек, излеченных от рака, при этом половина из них - более 10 лет.

Напомним, что до 1900 года онкологи не имели случаев стойкого исцеления пациентов от злокачественных опухолей.

В памяти старшего поколения врачей не стерлось время, когда они могли только успокоить ракового больного или по крайней мере ненадолго продлить его дни. Сейчас удается спасать людей, которые недавно еще считались обреченными. Общая тенденция прогресса в онкологии обнадеживает, и мы присоединяемся к мнению лауреата Нобелевской премии Питера Медавара, уверенного в том, что "героические события сегодня есть часть ординарной медицинской помощи завтра".

Онкология как наука начиналась с учета больных. Весьма долго число заболевших равнялось числу умерших и единственным источником сведений о распространении злокачественных опухолей были статистические данные о смертности. Однако теперь смертность от этих заболеваний намного уменьшилась. Это дает нам право сказать, что на наших глазах формируется статистика выживаемости от рака.

Реализация советской онкологической доктрины осуществляется всеми медиками страны. Ведущая организующая и методическая роль принадлежит онкологам:

Профилактика рака. Первым этапом противораковой борьбы является так называемая первичная профилактика рака. Она состоит из устранения в окружающей человека среде физических и химических факторов, способствующих развитию рака (канцерогенные факторы), а также борьбы с такими вредными привычками, как курение и алкоголизм. Более глубокие профилактические мероприятия станут возможны тогда, когда станет ясным происхождение рака.

Поскольку автор - хирург, он вынужден изложить положение с наиболее важной частью первичной профилактики рака по материалам последней книги профессора А. В. Чаклина. Он пишет, что основными задачами гигиенистов являются не только нормирование содержания канцерогенов во внешней среде, но и исключение самой возможности их образования и влияния на человека. Их предельно допустимые концентрации должны быть сведены к нулю.

В СССР нормирование вредных факторов внешней среды начало развиваться после Великой Октябрьской социалистической революции. В отличие от большинства капиталистических стран у нас разработаны нормативы и созданы перечни предельно допустимых уровней (ПДУ) и предельно допустимых концентраций (ПДК) вредных факторов. Это важные санитарные законодательства, которые постоянно дополняются в связи с дальнейшим развитием химии и физики.

Комитет по канцерогенным веществам и мерам профилактики при ГСУ МЗ СССР и Проблемная комиссия по эпидемиологии злокачественных опухолей при Научном совете по злокачественным новообразованиям АМН СССР рассмотрели вопросы эпидемиологии и генеза рака желудка. Было показано, что в продуктах питания могут встречаться канцерогенные вещества, которые попадают в организм человека в виде всевозможных добавок к пищевым продуктам: красителей, заменителей, остатков пестицидов, компонентов тары, а также в результате синтеза продуктов в процессе сушки, жарения, копчения и других технологических процессов. Сегодня трудно сказать, влияют ли эти вещества непосредственно на слизистую желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев в эксперименте наблюдается возникновение хронических заболеваний и опухолей других органов при введении канцерогенных веществ в пищеварительный тракт. Есть много доказательств, когда в эксперименте с помощью канцерогенных веществ, выделенных из продуктов питания, удается получить экспериментальные опухоли животных.

В СССР удалось значительно снизить уровень содержания бенз(а)пирена в продуктах питания. Мы можем сказать, что сегодня советскому гражданину практически не угрожает опасность получения повышенных доз канцерогенных веществ с пищей.

Выполнение правил профилактики профессионального рака, направленных на устранение воздействия на организм канцерогенных производственных факторов, способных привести к развитию предопухолевых заболеваний, в нашей стране обязательно. Например, защитные приспособления для предупреждения различных хронических заболеваний кожи применяют везде, где работа связана с опасностью частых ожогов и раздражения кожи химическими веществами. На производствах канцерогенные масла заменяются неканцерогенными, особенно в машинах, к которым прикасаются руки работающих. Если рабочий имеет дело с препаратами радия, то все манипуляции проводят при помощи специальных инструментов с использованием защитных средств, предохраняющих от воздействия радиоактивных излучений.

Разработаны методы профилактики предопухолевых заболеваний легких у шахтеров, работающих в некоторых рудниках.

Применение на работе простых мер защиты - специальных фартуков, перчаток, защитных трубок способствовало полному устранению опасности развития предопухолевых заболеваний кожи у рентгенологов. Необходимо еще раз подчеркнуть, что небольшие дозы лучей, которые получают больные при рентгеновском обследовании, даже многократном, совершенно не опасны.

Это лишь несколько примеров охраны труда в целях профилактики рака.

Выявлять больных надо активно и своевременно. Следующий компонент противораковой борьбы - активное выявление больных злокачественными опухолями. Сама идея раннего активного выявления предельно проста, а обосновать ее очень легко данными элементарной статистики. Дело в том, что, как и все болезни, рак проходит определенные стадии, время между которыми вначале измеряется многими годами, а затем прогрессивно уменьшается. От появления первого клона злокачественных клеток до легко определяемой опухоли проходит 7-8 лет. От первой стадии, когда при правильном лечении выздоравливает более 90 % больных, до второй стадии, при которой выздоравливают на 20 % меньше, проходит несколько месяцев. Далее, через сравнительно короткое время может наступить третья стадия, когда шансы выжить уменьшаются вдвое. Отсюда следует простой вывод - надо активно выявлять заболевших тогда, когда надежда на излечение велика.

Перед органами здравоохранения стоит чрезвычайно трудная задача: как разыскать в огромной массе людей разного возраста заболевших, которые и сами не подозревают о своей болезни? Не будет ли это поиском иголки в стоге сена? В СССР заболеваемость составляет около 180 случаев на 100 000 человек. Следовательно, чтобы отыскать одного заболевшего, надо осмотреть более 550 здоровых людей. При этом осмотры должны проводиться без отрыва от профессионального труда и без применения специальных методов, требующих больших затрат времени и особых условий.

Во многих городах нашей страны апробируется анкетный метод. Сущность его сводится к тому, чтобы по некоторым известным признакам и объективным показателям выделить группы людей с повышенным риском заболеть раком той или иной локализации. Эти признаки вносят в анкету, которую размножают и раздают на крупных предприятиях. Данные анкеты обрабатывают на ЭВМ. Так выявляются лица, у которых набирается достаточно "подозрительных" признаков. При этом учитываются возраст, пол, вредные привычки и начальные симптомы болезни, на которые люди обычно не обращают внимания. Отобранные по анкетным данным лица вызываются для комплексного обследования.

Среди методов активного своевременного выявления рака большая роль принадлежат обыкновенному, но тщательно осуществляемому по определенной методике медицинскому осмотру, ведь около половины всех опухолей относятся к разряду "визуальных", то есть доступных осмотру и ощупыванию. Это опухоли кожи, молочной железы, полости рта, нижней губы, наружных половых органов, шейки матки, прямой кишки, поверхностно расположенных лимфатических узлов, щитовидной железы.

Для таких осмотров женщин, а в последнее время и мужчин, в поликлиниках созданы смотровые кабинеты, в которых работают прошедшие специальную подготовку фельдшера или акушерки.

Может показаться странным, что столь ответственная функция доверяется среднему медицинскому персоналу. Но опыт показывает, что выявляемость рака и предраковых состояний в смотровых кабинетах значительно выше, чем в каких-либо других подразделениях лечебно-профилактической сети. Частично это обусловлено широким использованием в смотровых кабинетах поликлиник цитологического метода исследования - простого и очень достоверного, помогающего поставить диагноз развивающегося рака шейки матки, когда опухоль столь мала, что не доступна глазу.

С введением в практику цитологического метода ученые связывают надежду на полную победу над раком шейки матки, так как, обнаруженный в самом начале, он стопроцентно излечивается с помощью небольшого хирургического вмешательства. То, что это возможно, доказывает пример ряда стран, где цитологический метод стал широко применяться раньше, чем у нас. По материалам Американского противоракового общества, смертность в США от рака матки в 1945 году (до внедрения метода) составляла 23,5 случая на 100 тысяч населения, а к 1955 году снизилась до 11,9. Аналогичные результаты получены в Японии, Канаде, Норвегии и у нас в стране.

В СССР ежегодно с профилактической целью осматривается значительно больше 100 миллионов человек. Количество больных, выявленных активно, прибавляется. За последние 10-12 лет в ряде областей оно возросло в 3 раза, но в целом по стране не превышает еще 10-11 процентов всех заболевших. Таким образом, коэффициент полезного действия, казалось бы, не выше, чем у старого паровоза. Но эти 10 % означают десятки тысяч спасенных жизней. В стране ежегодно регистрируется около 500 000 людей, впервые заболевших злокачественными опухолями. 10 % от этого числа составляют 50 000 жизней - население целого города! Эти люди были спасены благодаря хорошо организованным и правильно проведенным профилактическим осмотрам. И все же, почему столь трудоемкая работа имеет низкий КПД?

Частично из-за сугубо организационных дефектов. Например, из года в год на предприятиях осматривают одних и тех же рабочих, да еще молодого возраста, когда заболевание раком маловероятно. Происходит явление, обратное тому, которое наблюдалось в одном провинциальном театре старой России.

Режиссер этого театра, решив поставить пьесу, где было несколько массовых сцен, обратился к местному воинскому начальнику с просьбой выделить для массовых сцен роту солдат. Полковник пошел ему навстречу, но на каждую репетицию присылал другую дежурную роту... В нашем случае порой присылают на профосмотры один и тот же контингент, а другие остаются вне врачебного контроля.

Главная же причина низкого КПД - в недостаточности набора объективных методов обследования. Хотя цитологический анализ и флюорография и получили распространение, у них ограниченный предел возможностей, расширением которого упорно занимаются ученые. Поясним это на примере флюорографии органов грудной клетки.

Метод утвердился в борьбе со скрытыми формами туберкулеза, но по мере ликвидации его как массового заболевания все больше используется для диагностики рака легкого в начальной стадии.

Широкое и правильное применение флюорографии позволяет определить до 30 процентов больных. А где остальные 70 процентов? Почему человек благополучно прошел флюорографию в январе, а уже в мае у него обнаруживают рак легкого, который, конечно, был раньше и должен был быть виден на снимке? Более того, пересматривая старые флюорограммы больных, мы нередко убеждаемся, что изменения были уже год, а иногда и два года назад, но остались нераспознанными. В чем здесь дело?

Чтобы ответить на этот вопрос, поставили такой эксперимент. Попросили нескольких опытных рентгенологов, в том числе известного профессора, посмотреть серии флюорограмм (диагнозы были заранее известны, но участвовавшие в эксперименте, естественно, их не знали). В течение первого часа следовали сплошь правильные ответы. Затем "экзаменуемые" утомились, и процент ошибок от часа к часу прогрессивно увеличивался. К концу рабочего дня даже профессор допускал около половины ошибочных заключений.

Утомление, конечно, не единственная причина ошибок. Есть еще и объективные трудности диагностики - качество флюорограмм, квалификация врача-рентгенолога, да еще "потолок" разрешающей способности самого метода. Но все же, при прочих равных условиях, в первые часы работы рентгенологи ошибались мало и если не ставили точного диагноза, то правильно отделяли патологические флюорограммы от нормальных. А этого, в общем, было бы достаточно, потому что любые изменения - повод для вызова человека и его детального обследования.

Такое суждение привело к мысли "научить" ЭВМ читать флюорограммы. Машине ставится задача отличать норму от патологии, а дальнейшее - дело врачей.

В СССР ежегодно осуществляется свыше 100 миллионов флюорограмм. Представьте, сколько врачи должны просмотреть снимков, чтобы выявить заболевших. Поистине поиски иголки в стоге сена! И насколько повысится эффективность работы, если рентгенологи будут изучать снимки после предварительного отбора.

Это оказалось чрезвычайно сложной задачей. Для ее решения были привлечены математики самого высокого класса во главе с академиком И. М. Гельфандом. Изобретательность математиков удивительна. Как известно, легкое, а значит, и болезненные очаги в нем могут быть скрыты за ребрами. Математики научили ЭВМ "удалять ребра" на снимке, и легкое стало "голеньким". А следовательно, обнажились патологические очаги. Рассказанное - только небольшая часть проделанной работы. К 1986 году проблема в принципе решена, и теперь надо создавать и эксплуатировать машины для чтения флюорограмм.

Это только один пример исследовательской и организационной деятельности по совершенствованию методов своевременного выявления людей со злокачественными опухолями.

Трудный диагноз. Если профилактическими осмотрами по разным методикам занимаются врачи всех специальностей, то диагностика и лечение - задача специалистов-онкологов. Поставить уточненный онкологический диагноз не менее сложно, чем раскрыть запутанное преступление. Аналогия не надуманная. Многие истории болезни, если посмотреть на них глазами Сименона, представляют собой детективные романы, в них разыгрывается подлинная трагедия. Главное действующее лицо этой трагедии, разумеется, сам больной. Не второстепенную роль играют его родственники, врачи, медицинский персонал. Болезнь выхватывает человека из привычной жизни и швыряет на больничную койку.

Еще А. И. Герцен в "Докторе Крупове" заметил, что врач не должен судить о предмете "по наружности": по наружности долгое время кита считали рыбой. Прежде всего необходимо удостовериться, например, что видимое уплотнение или язва имеют опухолевую, а не какую-нибудь другую природу.

Подтверждение наличия злокачественного новообразования - не заключительный этап диагностики, а лишь ее начало, поскольку вопрос о возможностях лечения, выборе метода и т. п. может быть решен только после тщательного обследования как самого больного, так и опухоли со всеми ее особенностями.

Надо уточнить, в каком органе располагается опухоль и в какой его части, ибо, скажем, рак верхнего отдела желудка и рак выходного его отдела требуют совершенно различных операций. Это правило справедливо для многих локализаций рака.

Далее, онколог обязан знать степень распространения процесса, потому что по мере увеличения опухоли и проникновения ее в соседние ткани и органы вначале ставится задача максимального расширения операции, а затем наступает такая стадия, когда хирургическое вмешательство либо бесполезно, либо более опасно, чем сама болезнь. Эти же обстоятельства могут диктовать необходимость призвать на помощь дополнительные средства воздействия - облучение и химиотерапию.

Что касается особенностей строения опухоли, то, чем она менее дифференцированна, то есть чем дальше ушла в структурном отношении от исходной ткани, тем менее успешной окажется операция. Поэтому опухоли принято делить на хирургические, когда можно надеяться на успех операции, и терапевтические, при которых операция вряд ли поможет и надо пытаться применять консервативные методы лечения.

Сейчас в наших специализированных учреждениях разработаны десятки методов, облегчающих диагностическую миссию врача-онколога.

В Институте имени П. А. Герцена даже при такой, казалось бы, "доступной" опухоли, как рак молочной железы, помимо расспроса больной, осмотра и ощупывания, применяется, как правило, сложный комплекс контроля. Это рентгенография железы, введение в млечные протоки контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием, изучение легких на снимках, введение контрастных веществ в вену грудной стенки, чтобы получить ее рентгеновское изображение, анализ поглощения опухолью радиоактивных изотопов, пункция тонкой иглой для взятия "проб" клеток, исследование гормонов больной. Если же эти методы все-таки до конца не раскрыли сущность процесса, производится диагностическая операция с удалением части железы и срочным гистологическим исследованием опухоли.

Внимательное сопоставление всех данных позволяет онкологу или, как у нас принято, консилиуму из хирурга, лучевого терапевта и специалиста по лекарственной терапии составить разумный план, в котором хирургическая операция, как правило, является этапом - важнейшим и подчас наиболее сложным, но все же этапом многокомпонентного лечения.

Хирургия живет и развивается. Существует и все шире распространяется мнение, что хирургический метод в онкологии "отмирает". Этот миф не нов.

Чуть больше полстолетия назад была опубликована статья ленинградского хирурга профессора А. М. Заблудовского с таким странным для нас сегодня названием: "Нужно ли оперировать рак желудка, а если нужно, то когда именно?". Заглавие работы отражает пессимистические взгляды автора на эту проблему. Однако хирургическое лечение рака желудка дает до 40 процентов стойко выраженного эффекта, а при ранних стадиях результаты значительно лучше. Другого метода лечения этой формы рака нет.

Даже при такой сложной для оперативного вмешательства опухоли, как вход в желудок (кардия), которую ранее многие относили к абсолютно бесперспективным, теперь успешно излечивается каждый третий больной, подвергающийся радикальной операции.

Мы не зря сделали эту оговорку: "подвергающийся радикальной операции", ибо, к сожалению, многих людей не доводится оперировать из-за запущенности болезни, из-за отказа больных и из-за общих противопоказаний.

Старость нередко бывает сцеплена с целым рядом серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. А возраст наших пациентов, как правило, весьма почтенный.

В последние годы расширяются показания к операциям у больных с отягчающими обстоятельствами (исключая распространенный рак). Успехи геронтологии, терапии и анестезиологии позволяют чаще оперировать пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Каждый опытный хирург-онколог имеет на своем счету пациентов, перешагнувших и седьмой, и восьмой десяток, но благополучно перенесших серьезные операции по поводу рака.

Сегодня возраст больного как таковой не закрывает возможности оперативного лечения.

Консилиуму специалистов в составе хирурга-онколога, анестезиолога и терапевта почти ежедневно приходится определять все "за" и "против" хирургического вмешательства. Но где те весы, на которых с высокой точностью можно взвесить риск операции? Их, к сожалению, нет. Но есть опыт, интуиция, мастерство и неистребимое желание помочь больному. Мы всегда помним завет П. А. Герцена, что лишены права "быть храбрыми за чужой счет".

Онкология возникла в недрах хирургии.

Как в начале века, когда онкология только зарождалась, так и теперь хирургическая операция была и остается главным и во многих случаях единственно радикальным методом лечения больных злокачественными опухолями. При большинстве опухолей лучевой и лекарственный виды лечения являются важным дополнением к хирургическому лечению, но основным остается хирургический метод. Это мнение разделяют даже такие адепты химиотерапии, как советский профессор А. М. Гарин. Он пишет: "Хирургия успешна в ранних стадиях. Хирургическими методами нельзя контролировать метастазирование. Кроме того, конечно же, нельзя назвать оптимальным решение удаление органа или калечащую операцию. Пока хирургический метод остается основным в онкологии, но заметна тенденция сокращения объемов хирургических вмешательств. Это не просто отход от радикальных к менее радикальным операциям, это замена радикальных калечащих операций более сохранными с добавлением облучения или химиотерапевтических препаратов, обеспечивающих радикальность". И далее он пишет: "Будущее не за скальпелем".

Действительно, крайне соблазнительно излечить рак несколькими уколами, таблетками или курсом лучевой терапии. К сожалению, пока в огромном большинстве случаев это невозможно и в обозримом будущем вряд ли станет реальностью. Обратимся к фактам. Лучевая терапия опухолей существует около 80 лет. За последние 30 лет произошло полное переоснащение отделений лучевой терапии и стали широко применяться разнообразные источники высоких энергий с программным управлением. Неизмеримо увеличилось количество радиоактивных изотопов, используемых в диагностических и лечебных и лях. Разнообразны способы повышения эффективности лучевой терапии, как лекарственные, так и физические, а также методы снижения опасности облучения для здоровых тканей. И все же при всех успехах лучевая терапия как самостоятельный вид лечения злокачественных новообразований используется пока при ограниченном числе вариантов опухолей. В основном ее применяют как дополнение к хирургическому вмешательству или в сочетании с химиотерапией. Причина заключается в том, что, несмотря на все поистине героические усилия радиологов и радиобиологов (ученых, изучающих действие излучений на биологические объекты), сущность действия лучей на опухолевую клетку до конца не выяснена. Как и в вопросах канцерогенеза, в радиобиологии еще не создана теория, которая объяснила бы все стороны и варианты лучевого воздействия на опухоль и организм. Мы до сих пор не избавлены от осложнений лучевой терапии и не всегда умеем преодолеть устойчивость к воздействиям излучений многих, особенно высокодифференцированных, злокачественных опухолей.

Еще сложнее обстоит дело с химиотерапией. Как научное направление она существует более 40 лет. Успехи химиотерапии несомненны, особенно при лечении системных злокачественных заболеваний. Что касается истинного рака, первично развивающегося местно из эпителия, то приведем точку зрения А. М. Гарина: "Медленно, очень медленно химиотерапия отодвигает на задний план хирургические методы лечения опухолей в ранних стадиях. Появление новых антибиотиков, таких, как адриамицин, блеомицин, было расценено некоторыми химиотерапевтами как заупокойный звон колоколов по отмирающей хирургии в онкологии.

Практика показала, что пока это звон самых маленьких колоколов. Лишь при очень небольших опухолях удается получить выраженный лечебный эффект".

Следовательно, хоронить онкологическую хирургию рано. Кроме того, как показывает статистика, во всех странах хирургический метод в онкологии применяется чаще всего, а при ранних формах опухолей, имеющих преимущественно в данной стадии развития местный рост, вообще является самым эффективным. В наше время при опухолях, которые не протекают сраз по типу системного заболевания с почти одновременным возникновением множества новых очагов болезни (метастазов), хирургическая операция вполне надежно излечивает до 90% больных. Обусловлено это главным образом улучшением положения дел с диагностикой рака, его начальных форм. При первой стадии рака хирурги уже способны отойти от канонов онкологии и выполнять органосохраняющие операции, которые еще недавно были под строгим запретом. Например, повысился процент операций, оставляющих неизмененную часть легочной ткани на стороне поражения. Эта ткань тут же, на операционном столе, включается в процесс дыхания и газообмена, благодаря чему больной значительно легче справляется с травмой. Внедрение подобных операций в практику расширило возможности хирургического лечения рака легкого в первую очередь у пожилых и ослабленных людей со сниженными сердечно-легочными резервами.

Развитие функционального направления в онкологии особенно заметно по изменению характера докладов и демонстраций на заседаниях Научного онкологического общества Москвы и области. Уже миновал тот период, когда демонстрировали результаты сверхрасширенных, гигантских операций. Тогда поражало не только мастерство хирурга, но и выносливость пациента. Сегодня больше говорят о значимости органосохраняющих операций (без ущерба для радикальности).

На рабочих заседаниях Общества редко раздаются аплодисменты, как это было, когда представленная собранию группа больных исполнила различные физические упражнения: приседала женщина, которой раньше по характеру опухолевого процесса удалили бы ногу в тазобедренном суставе, боксировал молодой человек, которому еще несколько лет назад пришлось бы ампутировать руку вместе с лопаткой...

Не столь впечатляют, но не менее важны для больных органосохраняющие операции на прямой кишке, мочевом пузыре, гортани.

И все же не будем углубляться в дебри хирургии, чтобы не получилось так, как было с профессором Б. М. Шубиным, когда к нему на операцию по поводу рака головки поджелудочной железы пришел молодой доктор - курсант института усовершенствования врачей. (Характерный симптом этого заболевания - механическая желтуха, окрашивающая кожу и склеры.) Операция продолжалась почти четыре часа, и все это время хирург объяснял молодому коллеге тончайшие детали техники. Когда же все закончилось и он спросил, понятен ли курсанту ход хирургического вмешательства, тот кивнул головой и, поглядев еще раз на желтушную окраску кожи больного, задал только один вопрос: "Скажите, а для чего вы больного целиком йодом смазываете?"

Приобретают большое значение новые методы оперирования.

Признание в онкологической клинике за последние годы получило местное замораживание тканей - криохирургия. Холод разрушает опухоль, и она замещается соединительной тканью. При этом образуется поверхностный нежный рубец. Криохирургические операции особенно оправданны при опухолях кожи лица, когда применение скальпеля может породить косметические дефекты, а также в труднодоступных для ножа участках, например, при поражении слухового прохода.

Получили распространение оптические квантовые генераторы (лазеры). Лазер кратковременно воздействует на биологические объекты световым лучом невиданной мощности, вызывая в тканях своеобразные изменения, напоминающие ожоги.

Преимущества использования лазера в онкологии - мгновенность импульса, высокая избирательность к пигментным структурам, повышенная чувствительность опухолей к излучению, бескровность и безболезненность процедуры, минимальное побочное действие на окружающие нормальные ткани и на весь организм.

Совершенствованию каждой хирургической методики отдаются годы напряженного труда, не менее увлекательного, чем при разработке теоретических основ онкологии.

1896 год был счастливым для онкологии: Холстедт предложил операцию при раке молочной железы, ставшую образцом для других операций; в том же году, буквально через несколько месяцев после того, как Рентген открыл проникающие лучи, была осуществлена попытка рентгенотерапии рака, вскоре утвердившаяся в качестве еще одного классического метода лечения злокачественных опухолей. К этому надо добавить, что в 1896 году профессор физики Парижского музея истории Анри Беккерель обнаружил явление радиоактивности, тем самым "стимулировав" Марию и Пьера Кюри на поиски радия.

Начало XX века совпало с новой эрой наступления на рак.

Лучевая энергия на службе онкологии. Летопись отечественной рентгенологии и радиологии ведется с победы Октября. Даже в самое тяжелое для страны время - в гражданскую войну и разруху - Советское правительство не жалело средств на развитие фундаментальных исследований. В 1919 году по инициативе профессора М. И. Неменова и при активном участии А. В. Луначарского было создано первое в мире специализированное научное учреждение - Петроградский рентгенорадиологический институт. Вслед за тем подобные институты были организованы в Киеве, Харькове, Москве и других городах.

Нет ни одной области медицины, которая находилась бы в такой зависимости от физической, технической и методической стороны дела, как лучевая терапия. Сегодня рентгеновские лучи с лечебной целью используются уже довольно редко - на смену им пришли более мощные источники излучения электромагнитной и корпускулярной природы.

Для тех читателей, кто давно кончил школу и забыл курс физики, напомним, что корпускулярное излучение - это поток элементарных частиц: электронов, позитронов, нейтронов, дейтронов, альфа-частиц. Электромагнитные рентгеновское и гамма-излучение - это потоки квантов, не имеющие заряда, энергия которых определяется физической характеристикой волны (частота, длина). Оба вида электромагнитного излучения распространяются в вакууме со скоростью света.

Вероятнее всего, что сущность биологического действия всех вариантов лучевой терапии одинакова: выход из ядра радиоактивного изотопа элементарных частиц и поглощение клетками и тканями этих частиц сопровождаются гамма-излучением. Однако многообразие его источников предопределяет поистине необозримые возможности варьирования доз и способов их подведения к очагу при условии минимального лучевого повреждения окружающего пространства. При этом естественные радиоактивные вещества (радий и мезоторий) теперь отставлены и заменяются искусственными, которые значительно дешевле, а главное - намного избирательнее в лечении. Например, из радиоактивного сплава кобальта с никелем изготавливаются иглы, нити, бусы и т. п., "вставляемые" в соответствующие места для контактного облучения опухолей. Искусственный изотоп золота имеет вид коллоидного раствора, который вводят в брюшную и плевральную полости; жидкий раствор радиоактивного изотопа йода можно вводить внутривенно, он обладает способностью "находить" метастазы рака щитовидной железы и активно их атаковать. "Старинные" радиоактивные пушки сменили аппараты, с помощью которых очень точно соблюдаются дозы, очерчиваются поля облучения, в общем-то, любой формы. Больных лечат ускоренным потоком электронов, протонами и пр.

Хотя с начала применения лучевого метода в онкологии прошло много десятилетий и успехи внушительны, все же до сих пор нет полной ясности в понимании биологического действия ионизирующих излучений. Это еще один из парадоксов современной науки. И снова мы убеждаемся, что отсутствие полной ясности не может препятствовать совершенствованию практических приемов.

Что же все-таки известно?

Лучевая энергия подавляет способность тканей к восстановлению (к тому, что на языке науки называется регенерацией) за счет угнетения функции роста и размножения клеток. Разумеется, при определенных дозах, поскольку слишком большие дозы просто убивают клетки, не разбирая, "нужны" они организму или "вредны". Если бы все клетки и ткани одинаково реагировали на облучение, то лучевая терапия была бы невозможна. К счастью, это не так. В зависимости от ряда биологических характеристик "объекта" результаты облучения весьма различны.

Вспомним, чем отличается опухолевая клетка от нормальной. Главным образом темпом деления. А это как раз то свойство, от которого зависит реакция на облучение: чем выраженнее способность ткани к размножению, чем быстрее делятся клетки, тем они чувствительнее. Увы, эти же ткани обладают повышенной способностью к восстановлению. Поэтому трудно ожидать эффекта от одного облучения. Его приходится повторять много раз.

Известен фокус, когда слабый человек может сдвинуть с места или повалить сильного, как бы крепко тот ни стоял на ногах. Секрет - в ритмичных быстрых легких толчках по верхней части туловища. Такие дробные неболезненные удары куда эффективнее даже очень мощного однократного нажима. Внешне то же самое происходит при лучевой терапии.

Мы убеждены в том, что ее полезная отдача в той же мере зависит от искусства радиолога, как исход операции - от мастерства хирурга. Действительно, радиолог, исходя из данных обследования больного, расположения и морфологической характеристики опухоли, избирает источник облучения, оптимальную дозу и способ ее подведения именно к очагу, темпы и длительность интервалов и т. д. Такой многофакторный анализ - типичная задача для электронно-вычислительной машины. И сейчас в ряде ведущих радиологических центров трудятся миниатюрные ЭВМ, оказывая огромную помощь специалистам.

К сожалению, не всякий рак чувствителен к лучевой терапии. И все-таки немало опухолей удается полностью "ликвидировать" этим методом, удачно сочетая различные варианты; сюда относятся определенные стадии рака шейки матки, рак кожи, языка, губы и т. п.

Наглядная иллюстрация все еще не до конца раскрытых возможностей лучевой терапии - эволюция тактики лечения лимфогранулематоза. В последнее десятилетие стали широко придерживаться так называемой радикальной программы: в зону интенсивного воздействия, помимо явных очагов поражения, включаются все лимфатические коллекторы выше и ниже диафрагмы. Положительные сдвиги налицо. Если совсем недавно излеченных больных при I и II стадиях лимфогранулематоза с последующей пятилетней продолжительностью жизни было не более 10 процентов, то теперь - 80-85; с десятилетней продолжительностью жизни - 60-70 процентов. Это крупное достижение.

В нашей стране лучевую терапию в "чистом" виде как единственный радикальный метод, получает каждый третий человек со злокачественной опухолью. Еще большее значение имеет использование ее в комбинадни, в комплексе с другими методами. Такая необходимость возникает почти всякий раз, когда больной обратился за помощью позже, чем следовало, опухоль вышла за пределы первоначального органа и одной операции или одной лучевой терапии уже недостаточно для спасения жизни. Яркий пример такого рода лечению - борьба с опухолью при раке щитовидной железы.

Представим себе: у юноши стала быстро увеличиваться часть щитовидной железы и заметно ухудшилось самочувствие. При обследовании установлен рак с метастазами в лимфатические узлы шеи и оба легких. Эта форма сравнительно часто встречается у людей молодого возраста. Двадцать пять лет назад столь грозный диагноз был равносилен смертному приговору. Сейчас больного сначала подвергают лучевой терапии с помощью аппарата, содержащего в своей головке значительную дозу радиоактивного кобальта. Специальная система приспособлений позволяет так сформировать поля и отрегулировать дозы, что почти весь поток лучей идет на опухоль, а здоровые ткани крепкого организма практически совсем не повреждаются. Когда опухоль и метастазы намного уменьшатся и их биологическая активность снизится, удаляют щитовидную железу и лимфатические узлы шеи. Как только больной поправится после операции, он возвращается в радиологическое отделение, и ему вводят внутривенно радиоактивный йод. Мы упоминали: этот препарат избирательно накапливается в легочных метастазах, сохранивших важное свойство щитовидной железы "притягивать" к себе йод. И поскольку радиоактивный изотоп йода "впитывается" метастазами, там концентрируется активность, которой хватает для ликвидации отсевов опухоли. При необходимости процедуру повторяют через определенные промежутки времени.

Даже при таком тяжелом опухолевом процессе, по данным Института им. П. А. Герцена, комбинированное лечение дает возможность двум третям больных жить и трудиться 5-10 лет, а то и дольше. Есть пациенты, которые в хорошем состоянии наблюдаются сотрудниками института свыше 20 лет.

Вот другой своеобразный пример. На противораковом конгрессе в Аргентине один из делегатов поделился опытом лечения запущенных форм рака легкого.

Хирург вскрывает больному грудную клетку и, если обнаруживает, что опухоль резецировать невозможно, приглашает в операционную радиолога. Тот вводит в опухоль специальные радиоактивные проволочки. Спустя какой-то срок делается повторная операция, и бывает, что опухоль, резко уменьшившись, становится технически удалимой. Докладчик подтвердил: некоторые оперированные таким способом больные уже живут 5 лет.

Спрашивается: почему же не проводят подобное лечение каждому больному раком легкого с недоступной удалению опухолью? Потому что не каждая опухоль одинаково поддается лучевому воздействию. Дело в том, что общая закономерность - зависимость эффекта от скорости деления клеток - не абсолютна и существует много других привходящих обстоятельств, серьезно влияющих на результаты. Кроме того, порог радиочувствительности опухоли и здоровых тканей нередко очень мал и доза, которая должна ликвидировать опухоль, может повредить окружающие участки, в том числе и жизненноважные. Тут подстерегает опасность, убив опухоль, погубить человека. Над этим вопросом упорно работает не одно поколение ученых.

В 1909 году немецкий рентгенолог Шварц обратил внимание на то, что, если сдавливать кожу и этим ухудшать ее кровообращение, чувствительность к облучению слабеет и можно без существенного ущерба повышать дозы. В дальнейшем выяснили, что изменения в насыщении тканей кислородом, вызванные различными способами, в том числе и уменьшением кровообращения, совсем по-разному влияют на радиочувствительность опухолевых и здоровых клеток. Открылась перспектива для практики. В Советском Союзе первыми использовали эту возможность в Московском институте имени П. А. Герцена по инициативе и под руководством академика А. С. Павлова.

Радиологи пошли двумя путями: 1) перед облучением и при самом воздействии лучевой энергии больного помещают на некоторое время в барокамеру с повышенным давлением кислорода (до трех атмосфер); 2) при опухолях конечностей, прежде чем приступить к облучению, накладывают жгут, препятствующий кровообращению.

В первом случае заметно меняется кислородный обмен в опухоли, и она становится восприимчивее к ионизирующим излучениям. Во втором случае возрастает стойкость непораженных тканей, что позволяет основательно увеличить дозу. Там и тут получены обнадеживающие результаты, особенно при некоторых формах рака легкого и сарком конечностей.

Самое любопытное заключается в том, что опыт лучевой терапии в барокамере оказался полезным и для усиления эффективности и снижения токсичности ряда лекарственных препаратов, применяемых в онкологии.

Кроме того, ученые нашли химические вещества, стимулирующие радиочувствительность опухолей,- радиосенсибилизаторы. С их помощью налажено химиолучевое лечение, сейчас уже широко признанное. С другой стороны, в экспериментах на животных были обнаружены химические вещества, защищающие нормальные ткани от проникновения лучей,- радиопротекторы. В настоящее время ведутся серьезные исследования по внедрению радиопротекторов в клинику.

Порой удается усилить эффект лучевой терапии за счет, казалось бы, несложных приемов, которые обеспечивают более прицельную "доставку" энергии к очагу и к тому же снижают вредность труда персонала радиологических отделений. Например, к пораженной зоне подводятся, точно устанавливаются и фиксируются созданные для этой цели полые трубочки. Правильность манипуляции проверяется рентгенологическим контролем. Затем больного помещают в специально защищенную палату и здесь в течение 2- 3 секунд подают через трубочки активные препараты. При этом клиническое излечение (скажем, рака шейки матки) достигается в 91,4 процента случаев, число же лучевых осложнений уменьшается в 3-4 раза. Благодаря тому что исключаются многие этапы радиационно опасных работ, дозы общего облучения медицинского персонала снижаются в 5 раз.

Ученые не прекращают поисков новых источников для лучевой терапии, расширяют сферу использования протонов и нейтронов. Много внимания уделяется конструированию аппаратов для дистанционного гамма-облучения, применению линейных ускорителей электронов, бетатронов. Развивается радиобиологическая наука: она ставит очередные задачи перед практиками. В частности, способность радиоактивного йода избирательно накапливаться в метастазах рака щитовидной железы натолкнула на мысль выявить другие изотопы, которые будут сами устремляться в определенные органы. Может быть, они помогут даже транспортировать к месту поражения эффективные противоопухолевые лекарства. Уже сейчас диагностике пригодились свойства радиоактивного золота концентрироваться в печени и селезенке, радиоактивных стронция и технеция - в костях и т. д. Задача вполне реальная. Лучевая терапия была и остается одним из самых важных средств борьбы со злокачественными новообразованиями.

Подчеркнем еще раз: успехи хирургического и лучевого методов были бы куда больше, если бы к врачам поступали больные раком первой и второй стадий и они имели бы реальную возможность лечить пока еще локализованную опухоль. Только после лучевой терапии в начале процесса пятилетняя выживаемость составила: при раке кожи - 95 процентов, при раке шейки матки - 80-90, при раке гортани - 85, при раке щитовидной железы - 55, при раке языка - 45 процентов и т. д. Если же опухоль проросла в окружающие органы и особенно если она метастазирует, ни нож хирурга, ни поток энергии, ни луч лазера не в состоянии угнаться за "разбегающимися" комплексами клеток, которые достаточно быстро делаются источниками возобновления рака. Вместе с тем при облучении даже полное обратное развитие болезни не дает уверенности в выздоровлении, если облучаемое место по своему анатомическому положению не позволяет подвести необходимую дозу радиации. Да и манипуляции хирурга на органе, пораженном опухолью, могут осложниться "выдавливанием" опухолевых клеток, уносимых током крови.

Органические недостатки двух основных методов лечения преодолеваются за счет их комбинации. В последнее время к хирургии и лучам прибавилось лекарственное лечение.

Чудесные "пули". Химиотерапия заявила о себе около 40 лет назад, и первым противоопухолевым средством стал эмбихин - производное иприта, боевого отравляющего вещества, примененного в первую мировую войну Германией против английских войск у города Ипр.

...Шла вторая мировая война. В любой момент можно было ожидать, что фашисты пустят в ход химическое оружие. Американские исследователи Гудмэн и Джилмэн, изучая биологическое действие некоторых производных иприта, отметили их угнетающее влияние на лимфоидную ткань и быстро делящиеся клетки. Было высказано предположение, что эти вещества целесообразно проверить при опухолях, например, при лимфогранулематозе. Предположение ученых оправдалось. Отечественный аналог эмбихина - новоэмбихин, полученный в начале 50-х годов академиком Л. Ф. Ларионовым, действительно оказался эффективным при системном поражении лимфатического аппарата.

Первые успехи - излечение значительной группы больных со считавшимися ранее смертельными формами злокачественных заболеваний - вселили надежды и породили новое направление в экпериментальной и клинической онкологии. Но уже в 1962 году комитет ВОЗ отметил, что перед химиотерапией встала задача неимоверной трудности: необходимо научиться разрушать все клетки множества разновидностей опухолей, но не причинять непоправимого вреда ни одной из здоровых тканей, от которых по биохимическому составу (не считая некоторой количественной разницы) опухоль принципиально не отличается. Задача, знакомая по лучевому методу.

Наш далекий предок, отыскивая целебные растения, пробовал все, что попадалось ему под руку, на себе испытывая фармакологические свойства окружающей природы. Способ примитивный, и его "усовершенствовали" опыты на животных. Но тактика "перебора" кандидатов в лекарственные препараты оставалась. Немецкий биохимик Пауль Эрлих поставил на открытом им в 1907 году противосифилитическом препарате сальварсане номер 606, запечатлев для истории свои усилия, пока он не сумел добиться успеха. Если бы сегодня кто-нибудь вздумал присвоить порядковый номер любому из 50-60 существующих противоопухолевых химических средств, то цифра эта была бы со многими нулями.

О масштабах поиска свидетельствуют следующие цифры: в США за 10 лет проверено на противоопухолевую активность 257 тысяч различных веществ; расходы на это исследование превысили 250 миллионов долларов. А все достижения, о которых смог сообщить Национальный институт рака, сводились к следующему: "В области химиотерапии рака достигнут прогресс, позволяющий с надеждой смотреть в будущее... Удалось добиться исключительно длительной ремиссии у детей, больных острой формой лейкоза (свыше ста детей живы спустя пять и более лет после лечения)... Остается в живых на протяжении пяти и более лет группа женщин, перенесших хорионэпителиому..."

В Советском Союзе, как и во всем мире, ищут рациональные пути направленного выявления противоопухолевых лекарств. Но при этом ежегодно через руки специалистов проходит около тысячи препаратов. Так, в среднем в год в эксперименте проверяют 2200 синтетических соединений, растительных препаратов и антибиотиков. Только у 2 процентов из них обнаруживают нужные свойства. Мало того, как показывает мировой опыт, лишь ничтожная часть веществ, которая может подавлять рост раковых клеток у животных, оказывается пригодной для клинической практики.

Химиотерапия, к сожалению, еще не произвела ожидаемого переворота в онкологии, но с помощью лекарств при 5-6 формах злокачественных опухолей можно уже сейчас полностью излечить подавляющее число больных без операции и лучевой терапии. В первую очередь речь идет об остром лимфолейкозе у детей, лимфоме Беркитта, хорионэпителиоме матки. Еще при 15-16 формах рака лекарственные средства позволяют дополнить нерадикальное лечение другими способами или продлить жизнь и уменьшить страдания больных, кому по ряду причин противопоказана операция или лучевая терапия. Однако с созданием новых и разработкой режимов использования уже известных противоопухолевых препаратов возможности химиотерапии при отдельных заболеваниях существенно улучшаются.

Как и во всем, что касается онкологии, результаты химиотерапии во многом зависят от компетенции врача. Сегодня в лечебной тактике редко ограничиваются каким-то одним лекарством. Теоретически обоснованно одновременное применение средств, которые, во-первых, вызывают нарушение обмена веществ опухолевых клеток в различных его звеньях, а во-вторых, поражают опухолевые клетки в разных фазах деления.

Причем надо избегать одинакового побочного влияния, чтобы не усиливать токсическое действие. Самые удачные комбинации химиопрепаратов, как правило, значительно эффективнее каждого из них в отдельности.

Лекарственная терапия рака не замыкается в узкие специфические рамки; ей на помощь приходят гормоны и вещества, регулирующие собственные защитные силы организма.

Гормональное лечение рака - сложная область. Она основывается не только на представлениях о гормональной зависимости некоторых форм злокачественных опухолей, но и на значении гормонов в старении организма и других биологических трансформациях.

Рождение этого метода связано с именем американца Чарлза Хаггинса. После трудоемких и сложных экспериментов он установил роль антагонистов мужского полового гормона в противодействии раку предстательной железы. За свое выдающееся открытие в 1966 году он был удостоен Нобелевской премии. Однако значение этого открытия было гораздо шире, так как Ч. Хаггинс сформулировал два новых принципа онкологии, положенных в основу гормонотерапии: 1) рак не обязательно автономный и внутренне самоподдерживающийся процесс; 2) гормональная секреция может "не мешать" и даже стимулировать развитие рака при обычном, избыточном или пониженном уровне активности.

Особенный эффект, как и следовало ожидать, дает лечение гормонозависимых опухолей - рака матки, щитовидной, предстательной, молочной желез.

Уже давно известно, что на развитие рака молочной железы влияют половые гормоны, и при запущенных стадиях в ряде случаев удаляют яичники. Но не всегда этой меры достаточно; рост метастазов не останавливается, вероятно, потому, что гормоны продолжают поступать из надпочечников, "берущих на себя" часть утраченной функции яичников. После того как в 50-х годах в лаборатории были синтезированы искусственные гормоны надпочечников, необходимые для жизни, стало возможным избавляться от этого органа. Однако больные переносят подобную операцию как тяжелую травму и весь остаток дней "привязаны к аптеке".

Профессор Н. Н. Александров и его ученики, исходя из того что печеночные клетки могут разрушать половые гормоны, не трогая остальных, выделяемых надпочечниками, разработали операцию с целью обеспечить отток крови от одного из надпочечников только через печень. Первые пересадки собственного надпочечника больного дали обнадеживающие результаты: группе женщин с самым запущенным раком молочной железы удалось продлить жизнь в среднем на 37 месяцев, то есть более чем на 3 года. А что значит несколько "подаренных" лет в наше время? Наука неуклонно разнообразит арсенал средств, и как знать, чем она вооружит врачей в ближайшем будущем... Покажем это на конкретном примере.

В Институт имени П. А. Герцена обратилась не старая еще женщина. Предельно занятая увлекательной работой, обязанностями матери и жены, она безответственно относилась к своему здоровью и "проглядела" изменение в груди, увеличение лимфатических узлов. При обследовании у нее оказался рак молочной железы с множественными метастазами в кости.

Консилиум одобрил оптимальный в данной ситуации план лечения.

Несмотря на большую распространенность процесса, решено было начать с операции, чтобы, удалив грудь, уменьшить объем опухолевой ткани в организме и улучшить условия для лекарственного воздействия. Одновременно резецировали яичники, что обусловило эффективное применение гормонов. Сразу после операции стали вводить противоопухолевые химические и гормональные препараты.

А пока у неизбежно печального финала отвоевывались месяц за месяцем, появился чрезвычайно активный синтетический антигормональный препарат, которому и принадлежало последнее слово.

Не вдаваясь в медицинские подробности, отметим только, что с тех пор прошли многие годы. Эта женщина заведовала кафедрой, ездила в дальние командировки, растила внука. Нет никакого сомнения в том, что, заболей она не в 1977, а в 1970 году, ее давно не было бы среди нас.

Сказанное отнюдь не означает, что мы сейчас можем спасать каждую больную раком молочной железы вне зависимости от стадии. Встречаются, и нередко, такие формы, при которых мы, увы, бываем бессильны.

Идея Ч. Хаггинса о том, что рак не обязательно автономен, в сочетании с полученными Л. А. Зильбером и его последователями сведениями о наличии определяемых лабораторно иммунных сдвигов в организме стимулировала развитие новой науки - клинической иммунологии. Хотя первые опыты еще не очень-то убедительны, исследования в этом направлении продолжаются в ускоренном темпе.

Мобилизация внутренних ресурсов. Особенно напряженный поиск методов лечения рака идет в области иммунологии. Одна за другой проходят международные конференции, выходят в свет монографии и сборники. Уверен, что число статей, докладов, тезисов и других публикаций значительно превысило число больных, излеченных с применением методов иммуностимуляции, иммунокоррекции и других приемов иммунотерапии.

Основатель современной иммунотерапии рака Жорж Матэ, написавший не одну книгу на эту тему, еще лет пятнадцать тому назад писал: "Если иммунотерапия и разовьется в эффективный лечебный метод, то пользоваться им, видимо, будет трудно..." Особые трудности возникают тогда, когда вмешивается пресса. 16 декабря 1985 года очень популярный американский журнал "Newsweek" на обложке напечатал портрет Стива Розенберга из Национального института рака с надписью: "Поиск излечения". Стив Розен-берг имеет хорошее имя в онкологии. Он входил в состав бригады, лечившей от рака толстой кишки президента США Р. Рейгана. Именно он позволил себе на телевизионной пресс-конференции заявить: "У президента был рак". Такая уверенность порождается глубоким знанием предмета и пониманием того, что своевременно и хорошо сделанная операция спасает пациента. Кстати, это один из наиболее серьезных аргументов против иммунологической концепции в онкологии. Действительно, если рак является следствием общих нарушений в организме, например результатом "прорыва" иммунологического барьера, то местное воздействие, каким является операция, никак не может излечить больного злокачественной опухолью. Несмотря на это, Стив Розенберг, будучи одаренным хирургом, свои научные исследования ведет в области иммунологии опухолей.

Первые публикации С. Розенберга и В. Терри относятся еще к 1977 году. Им удалось путем стимуляции иммунных клеток добиться отторжения опухолей, пересаженных экспериментальным животным. Эти опыты были сложными, требовали высокого мастерства исследователей и отличного оснащения. В принципе разрабатывался новый вариант старой идеи: повернуть естественные иммунные системы организма против клеток злокачественной опухоли. Белые кровяные клетки, называемые лимфоцитами, которые, об этом говорилось выше, ответственны за иммунную защиту организма, брали у пациента и выдерживали как бы в инкубаторе с интерлейкином-2. Этот препарат усиливает иммунную функцию лимфоцитов. Интерлейкин получают из специально стимулированных клеток крови, миндалин, селезенки. Биологическая сущность и технология получения интерлейкина-2 достаточно сложны, и здесь не место и не время подробно рассказывать об этом. Суть, понятная каждому, сводится к тому, что лимфоциты-убийцы (киллеры) начинают действовать только тогда, когда они получают "команду" от других лимфоцитов - Т-хелперов (помощников). Команда передается при помощи глико-протеида сложной структуры, именуемого "интерлейкин-2". Розенберг и другие предположили, что вследствие каких-то нарушений Т-киллеры (клетки-убийцы) не набрасываются на опухолевые клетки и не уничтожают их потому, что либо вообще не получают команды (нет интерлейкина), либо она очень слаба.

Далее они считали, что если подержать в определенных условиях лимфоциты-киллеры со здоровыми клетками-хелперами или очищенными интерлейкином-2, то убийцы стимулируются и, будучи возвращены в организм больного, станут выполнять свою функцию и очистят организм от клеток злокачественной опухоли. В опытах на животных, которые из-за сложности методик продолжались почти десять лет, оказалось, что у мышей удается излечить десять видов злокачественных заболеваний, у крыс - 3 вида, у морских свинок - 2. Любопытно, что среди перечня злокачественных заболеваний животных нет ни одного истинного рака, развивающегося самостоятельно, а не под влиянием особых условий эксперимента. Этот факт еще раз укрепил очень давно высказанное мной мнение о том, что иммунологический механизм имеет место при злокачественных опухолях вирусного происхождения, но не при раке.

Так или иначе, в конце 1985 года три радиотелевизионных сети США сообщили, что в Национальном институте рака в Бетезде (около Вашингтона) найден принципиально новый метод лечения рака. Специальный телефонный справочный канал института только в первый день после публикации подвергся настоящей атаке: около 1000 звонков. Типичный вопрос: "Моей маме осталось жить меньше года, что надо сделать?" Информатор бесконечно повторял одну и ту же фразу: "Мне тяжело вам отказывать. Но мы не можем сейчас принять новых пациентов. Надо надеяться на будущее". Следует подчеркнуть, что доктор С. Розенберг, врач и ученый высокого класса, тотчас же публично отмежевался от газетного бума и заявил: "Это средство не является "лечением рака-1985"".

В действительности произошло следующее. Большинство предыдущих попыток лечения было неудачно потому, что вводили сначала один интерлейкин-2 в надежде на стимуляцию лимфоцитов "на месте", затем их инкубировали (лимфоциты с интерлейкином) и вводили вместе. Это вызвало очень тяжелое общее состояние больных, а эффективность регистрировалась редко. Применение метода, после экспериментов, у первых 66 больных не оправдало надежд. Это были тяжелые времена для врачей, занявшихся данной проблемой. Наконец была разработана чрезвычайно сложная процедура стоимостью 30 000 долларов. У больного при помощи специального сепаратора из крови удаляют все белые кровяные шарики. И три-четыре дня инкубируют с интерлейкином-2. Происходит активация клеток-убийц (киллеров). Их тщательно отмывают и возвращают в систему кровообращения пациента вместе с необходимой дозой очищенного интерлейкина-2.

Один курс лечения продолжается месяц. Такое огромное учреждение, как Национальный институт рака в Бетезде, может одновременно лечить не более 8 пациентов. Получается 96 больных в год, а в США заболевает ежегодно около 0,5 миллиона человек. Лечение сопровождается общим тяжелым состоянием.

16 больных потеряли более 10% веса тела, у 2 из 25 были опасные для жизни расстройства дыхания. Надо еще много работать над методом. Эффективность пока оценивать рано, поскольку непосредственное улучшение получено у немногих пациентов, а срок наблюдения не превышает года.

Поиск в области иммунотерапии идет широким фронтом. Только в последние десять лет, кроме только что описанного интерлейкина, были испытаны специальные факторы стимуляции макрофагов - клеток-"мусорщиков" организма, которые устраняют любые чужеродные субстанции. Испытывались цитолизин и лейкорегулин - недавно открытые факторы, предположительно способные блокировать размножение опухолевых клеток и, возможно, растворять их. В лейкоцитах был открыт фактор, связанный с генетическими механизмами и производящий белок, способный убивать опухолевые клетки. Очень много внимания уделяется интерферону - белку, производному Т-клеток и, несомненно, противодействующему развитию вирусных заболеваний. Его даже удается получить в чистом виде в лабораториях. К сожалению, только большинство опухолей невирусного происхождения.

Наиболее интересны моноклональные антигены. Это антитела к тканям, выращенным из единственной клетки, одного клона. В лабораториях их получено в искусственных условиях уже более 200. Особенность этих антител - в высокой избирательности. По идее они должны находить в организме даже единственную опухолевую клетку. Предполагается, что можно соединить моноклональные антитела с противоопухолевыми лекарствами и доставить последние непосредственно к опухолевой клетке.

Пока что в научных статьях и обзорах все сообщения заканчиваются однозначно: идет ранняя стадия испытаний в клинике. Если учесть, что концепция о роли иммунных механизмов в развитии злокачественных опухолей была выдвинута в 1909 году немецким исследователем П. Эрлихом и как бы возрождена в 1929 году крупнейшим советским физиологом А. А. Богомольцем, а также, что первые серьезные попытки иммунотерапии имеют уже двадцатилетнюю давность, есть основания считать, что поиск несколько затянулся. Причина этого, вероятно, не только в том, что работа оказалась значительно сложнее, чем это казалось сначала. Это бывает часто. Причина, наверное, еще и в том, что иммунологические механизмы совсем не единственные и не главные в канцерогенезе. Надо четко представлять себе, что, по подсчетам крупнейшего французского онколога Ж. Матэ, правильно проводимое лечение с использованием научно обоснованных и достаточно апробированных методов (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия), а также их сочетаний позволяет достигнуть излечения у 3/4 онкологических больных. Остальные поступают слишком поздно, и поэтому их спасти не удается.

Значит, теперь задача заключается в необходимости так организовать онкологическую помощь, чтобы каждый больной злокачественной опухолью был своевременно выявлен и правильно лечился у высококвалифицированных специалистов.

Этому существенно мешают непрофессиональные суждения, шарлатанские выверты и мифы о раке.

Предыдущая страница К оглавлению Следующая страница

Яндекс.Метрика Главная страница Новости Статьи Книги
Copyright © 2007-2020
Антиканцер.ру — новости, статьи, книги об онкологии и медицине
E-mail: [наведите]
Rambler's Top100