Антиканцер.ру - новости, статьи, книги об онкологии и медицине

АНТИКАНЦЕР.РУ

НОВОСТИ, СТАТЬИ, КНИГИ ОБ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ
Добавить в избранное
Главная страница Новости Статьи Книги


КНИГИ - БЕСЕДЫ ВРАЧА-ОНКОЛОГА. ГРИЦМАН ЮРИЙ ЯКОВЛЕВИЧ - М.: ЗНАНИЕ, 1988
- ГЛАВА I ОНКОЛОГИЯ СЕГОДНЯ Следующая страницаПредыдущая страница



Десять лет назад мы с Б. М. Шубиным с помощью очень простой анкеты опросили около 1000 человек, не имеющих никакого отношения к медицине. Целью этого опроса было не простое любопытство, а желание узнать, что думают, какое имеют представление о раке широкие массы людей, поскольку из нашего многолетнего опыта врачебной работы мы знали, что ни одна болезнь не породила столько мифов и небылиц, сколько рак.

Мы убедились в том, что многие люди имеют более чем поверхностное представление об интересующем нас предмете, подтвердили мнение о живучести мифов о раке.

Анализ материалов анкеты послужил материалом для написания в 1978 году одной из глав научно-популярной книги "Легенды и правда о раке".

Начав тогда работу над книгой, мы столкнулись с рядом трудностей в описании истинной картины современной онкологии. Тогда мы обратились к ученым и врачам-онкологам самой высокой квалификации в нашей стране, США, Англии, ВНР, Швеции, Финляндии с просьбой ответить на несколько вопросов. Вопросы были такие:

1. Что такое рак?

2. Есть ли надежда иметь в двадцатом столетии доказанную теорию этиологии и патогенеза злокачественного роста?

3. Будут ли найдены специфические только для рака опухолевые антигены?

4. Может ли быть найдена специфическая и несложная реакция для выявления рака в ранней стадии?

5. Можно ли рассчитывать в ближайшие 30- 50 лет на создание лекарственных противоопухолевых средств, способных давать излечение при большинстве злокачественных опухолей?

6. Самое существенное достижение онкологии за последние 50 лет.

Эти, казалось бы, естественные вопросы не показались простыми специалистам, отвечавшим нам, а ответы на них далеко не были однозначными. Например, наши коллеги из США написали, что эти вопросы следовало бы обсудить на специальном симпозиуме специалистов.

Жгучая тайна. Нет ничего удивительного, что при такой ситуации, которая, кстати, за истекшие десять с лишним лет существенно не изменилась, люди, не получившие специальной подготовки, но имеющие желание проникнуть в суть жгучей проблемы рака, легко начинают верить в мифы и легенды о раке. Огромное количество людей, жаждущих излечения, охотно верят любым сенсационным сообщениям прессы и полагают, что в какой-нибудь заморской стране ближе подошли к решению проблемы, чем на их родине, где информация доступнее и легче проверяется. Не случайно тысячи европейцев, особенно французов, буквально ринулись на Филиппины, когда средства массовой, но не очень добросовестной информации распространили и пропагандировали миф об успехах филиппинских "врачевателей".

Причины подобных явлений, в общем, довольно хорошо известны и были подвергнуты научному анализу.

Первая причина чисто психологическая. Она исследована и описана американским психологом С. Кэмпом. Не случайно такое исследование проведено в этой стране: по данным профессора Д. Майерса, почти 60 % американцев верят в "паранормальные явления". С. Кэмп писал, что наука все время усложняется, специализируется и поэтому делается все более сложной для понимания неспециалиста. "В результате,- пишет С. Кэмп,- обыкновенному человеку все труднее поспевать за научными открытиями. С другой стороны, лженаучные мифы позволяют верящему в них обывателю ощущать себя в гуще современного научного потока или считать, что ему известно нечто скрытое от других, не заставляя себя прилагать к этому особенных усилий".

Кроме этой, как бы общечеловеческой причины, объясняющей тягу людей к тайнам отнюдь не только в онкологии, есть и причины сугубо медицинские, онкологические.

Важнейшая из них - неясность причин возникновения и развития злокачественных опухолей. Эта неясность порождает у несведущих людей сомнения в научном характере и возможностях онкологии. В результате возникают догадки, легковесные суждения неспециалистов, мифы и легенды. Между тем за последние годы совсем немало сделано для раскрытия тайны рака. Приведем простое перечисление твердо установленных фактов по вопросу о происхождении и развитии раковых опухолей.

Доказано значение химических и физических факторов для возникновения многих видов опухолей, и на этом основании найдены и применяются эффективные приемы профилактики "профессиональных раков".

Активно исследуется роль вирусов в образовании некоторых злокачественных опухолей.

Выяснено, как ведет себя эндокринная система организма в опухолевом процессе.

Сделан ряд теоретических открытий, касающихся особенностей структуры и функций опухолевых клеток: выработка эмбрионального белка, утрата контактного торможения, принципиальная обратимость опухолевой трансформации, участие иммунологических механизмов в развитии опухолей и многое другое.

Создано учение о прогрессии опухолей, позволяющее понять безграничное их разнообразие как проявление биологической закономерности.

На наших глазах зародилась и выросла в важнейшую научную дисциплину лекарственная терапия при злокачественных опухолях.

Созданы возможности применения в целях лучевой терапии аппаратов высоких энергий и радиоактивных изотопов. Имеет место огромный прогресс хирургических, комбинированных и комплексных методов лечения онкологических больных.

Первостепенным достижением последних пятидесяти лет явилось создание стройной и оказавшейся достаточно эффективной системы противораковой борьбы, которая непрерывно развивается и совершенствуется.

Академик Н. Н. Блохин говорит: "Рак часто называют болезнью XX века, так как именно в этом столетии создались условия, выдвинувшие проблему онкологии на одно из первых мест. Но в то же время в XX веке создались особенно благоприятные условия и для работы над этой сложнейшей проблемой".

Невежды против онкологии. В начале 70-х годов нашего века на Западе нашумела книга мексиканского профессора богословия Ивана Илича "Медицинская Немезида". Предвзято подбирая случаи осложнений при лечении, спекулируя на ограниченных возможностях медицины при некоторых болезнях, автор договорился до того, что врачи не только не помогают в серьезных ситуациях, но зачастую вредят, поскольку, мол, по их вине у пациентов возникают новые разнообразные болезни - от лекарственных до психических. Так, по мнению Илича, попытка "с негодными средствами" вступать в единоборство с заранее неизлечимыми недугами (сюда, естественно, в числе первых отнесен рак). Если бы безнадежный больной "не знал диагноза и никак не лечился", он "хорошо чувствовал бы себя в течение двух третей оставшегося ему срока жизни".

Безапелляционные, некомпетентные суждения об удачах и неудачах медицины появились не сейчас. Люди издавна брались оценивать работу врача, не имея ни малейшего представления о том, что в его силах, а что - нет. В русских летописях есть такой эпизод: "Врач, некий немчин Антон, врачевал князя Каракуча, да умори его смертным зелием за посмех. Князь же великий Иоанн III выдал его сыну Каракучеву, он же мучив его, хотя на откуп дати. Князь же великий не повеле, но повеле его убить; они сведше его на Москву-реку под мост зимою и зарезали ножом, яко овцу".

В наше время, разумеется, не может быть и речи о столь короткой и жестокой расправе за неуспех лечения. Однако требование сурово наказать врача за смерть больного - дело не редкое.

Сказанное можно объяснить двояко: слепой верой во всемогущество медицины или, напротив, полным неверием, желанием вернуться к "естеству" или во что бы то ни стало отыскать волшебника, владеющего особыми методами врачевания. А все вместе вызвано неосведомленностью в современном уровне знаний.

Во многих областях медицины имеются грандиозные успехи. Они настолько велики, что серьезно влияют на такие социальные показатели жизни общества, как продолжительность жизни населения, число трудоспособных людей. Между тем публикации в широкой печати, которыми пользуется основная масса населения, чаще всего посвящены "сенсационным" сообщениям, вроде информации об излечении рака травками или внедрении в медицину новых технических средств. Они важны, существенны, но, я подчеркиваю, ничего или почти ничего не меняют в самом существе развития здравоохранения нашего народа. Особенно это относится к онкологии. Мы чаще всего скрываем от больных, что они болели злокачественными опухолями. Если такой человек излечен, то ни он, ни окружающие обычно не знают, чем он болел. А таких людей мы уже имеем более 2 ООО ООО только в СССР, причем половина из них живет более пяти, а 20 % - более десяти лет.

Шарлатаны и "врачеватели" ловко пользуются "вакуумом информации", умеют наладить рекламу. Слухи об их чудесных исцелениях с быстротой молнии распространяются среди населения.

Обращение к знахарям - отнюдь не прерогатива темного обывателя. Наоборот, как это ни странно, широко образованные люди, читающие много разнообразной литературы, где время от времени встречаются неосторожные, некомпетентные сообщения о "новых методах", особенно настойчиво и упорно ищут якобы неизвестные, оригинальные способы лечения рака. Обычно это бывают не сами больные, а их родственники и друзья.

Не проходит и дня, чтобы не явился писатель, журналист, научный работник немедицинской специальности, иногда даже врач, далекий от проблем онкологии, посоветоваться о больном с запущенным опухолевым процессом. В качестве мер спасения предлагают испытать то, что содержалось в той или иной публикации или что вылечило такого-то и такого-то. Общественность так горячо хочет нам помочь, что нередко без всяких оснований поднимает на щит очередного кудесника, активно занимается распространением его "опыта". У нас на памяти история более чем 20-летней давности, когда группа известных ленинградских писателей выступила в печати в поддержку "целителя" Качугина. Между тем неэффективность его метода была точно доказана в тщательных клинических исследованиях. А что такое "неэффективность метода"? Это обман больных и потеря дорогого времени.

Ради того чтобы хоть сколько-нибудь обнадежить друзей и родственников умирающего человека, врачи часто совершают ошибку, не отвергая сразу и безапелляционно возможность обращения к знахарям. Заявления "делать нечего, почему не попробовать?", "больной абсолютно безнадежен, а вдруг ему поможет?" свидетельствуют о профессиональной беспомощности врача.

Позиция врача по отношению к непрофессиональным методам воздействия на больных должна быть твердой и непоколебимой. Всякое другое поведение ошибочно и вредно еще и потому, что такая ошибка, нанося вред больному, приносит вред и медицине, разрушая ее авторитет. Ее следствием может быть и, вероятно, нередко бывает отказ от лечения вполне излечимого больного, особенно со злокачественным новообразованием, который этим шагом подписывает себе смертный приговор.

Итак, важная причина упорного существования шарлатанства - неправильное поведение некоторых врачей, оставляющих лазейку для непрофессиональных суждений и действий.

Следующая важная причина - мнение многих людей, никакого отношения к медицине не имеющих, но считающих себя компетентными и имеющих доступ к средствам массовой информации. Было бы смешно, если бы я, врач-онколог, стал советовать инженеру, как строить мост, или писателю - как писать книгу. Однако многие люди считают, что раз медицина зашла в тупик (где этот тупик?), то они могут давать советы даже в художественной форме.

Подчас действующие лица современных литературных произведений обсуждают дилемму: довериться ли врачам, когда появились первые признаки недомогания, или ничего не предпринимать, надеясь на лучшее?

В повести В. Солоухина "Приговор", своеобразном репортаже об истории болезни лирического героя, есть эпизод встречи с человеком, у которого, как показалось рассказчику, имелась злокачественная пигментная опухоль:

"В ложбине груди у него сидела черная плосковатая блямба (не буду искать другого слова), по сравнению с которой моя горошина была как бы цыпленок рядом со взрослым индюком. С трехкопеечную монету величиной, да еще около нее высыпали уже несколько чечевиц.

- Как? Давно ли? - вырвалось у меня.

- Восемнадцать лет. Пятнадцать лет она сидела и не росла. Была как горошина. Последние три года растет. Я думаю, что лет на пять меня еще хватит.

Итак, восемнадцать да пять - двадцать три года. Вот судьба человека, "оттолкнувшегося" от опасного берега. Ибо ни один больной после операции такого количества лет не живет. А если живет, значит, у него была незлокачественная опухоль. После операции часто гибнут в первые месяцы и редко - 10 процентов- переваливают за три года. Вот и решай - высаживаться ли на берег с крокодилами и людоедами или уплывать от земли опять в открытое море?.."

Эта повесть, как и многое другое, что выходит из-под пера В. Солоухина, написана очень искренне. Потому-то околомедицинские рассуждения лирического героя воспринимаются отдельными читателями некритично. Нам известно, что некоторые больные со злокачественной пигментной опухолью даже отказывались от оперативного лечения, познакомившись с "Приговором".

Проанализируем процитированный отрывок с позиций специалиста-онколога.

Генерализация (распространение процесса) при удалении злокачественной опухоли кожи возможна при двух условиях: если она удалена непрофессионально (например, путем перевязки ниткой или экономно-слишком близко к опухолевой ткани) и если отсевы опухолевых клеток (метастазы) возникли еще до операции и не проявляли себя до поры до времени. Действительно, коль скоро опухоли уже нет, то откуда возьмутся ее метастазы? А это означает, что операция сделана поздно, в четвертой, обычно неизлечимой стадии заболевания. Но если опухоль существовала 15 лет и потом только начала расти, то имелся достаточный срок, чтобы удалить ее безопасно, и тогда можно смело утверждать, что знакомому рассказчика не надо было считать оставшиеся годы жизни.

Могут расти и доброкачественные опухоли. Но они лишь увеличиваются в размерах, не проникая в окружающие ткани, и никогда не метастазируют. Поэтому факт роста опухоли на протяжении трех лет еще не служил доказательством ее злокачественности.

Непонятно, почему больной рассчитывал прожить пять лет. Если у него ничего страшного нет, бессмысленна какая бы то ни была арифметика. Если же у него злокачественная меланома, то, нелеченый, он лишает себя всяческих шансов на продолжительную жизнь. Искусственная система подсчета того, что отпущено судьбой, ни на чем не базируется и совершенно не подходит для решения ответственнейшего вопроса: согласиться на операцию или отказаться, отдать себя "крокодилам и людоедам" или уплыть в море знахарства и гаданий?

Наконец, немного о статистике. Обыватели любят козырять примерами того же рода, что и персонажи повести В. Солоухина: одного приятеля оперировали, и он скоро умер; другой воздержался и, видите ли, остался жив.

Как можно в наше время жонглировать жизнью и смертью на основании слухов и единичных, к тому же недостоверных, фактов?!

А солидная статистика показывает, что правильно леченные больные меланомой, не имеющие к моменту операции явных метастазов, в 40-63 процентах случаев живут пять лет и больше.

В своих "Письмах из Русского музея" В. Солоухин высказал справедливую мысль, что искусство следует воспринимать дилетантски.

Медицина в известной мере тоже искусство. Несмотря на это, рассуждать на страницах печати о болезнях, не имея специальной глубокой подготовки, и вредно и опасно. Дилетантски, как образно говорил Б. М. Шубин, полезно только болеть.

Ради справедливости надо заметить, что, кроме литераторов, встречаются и дипломированные врачи, которые, пользуясь средствами массовой информации, способствуют распространению медицинских легенд.

Как легко видеть, существуют достаточно веские внешние причины для продолжения существования онкологических мифов, затеняющих для населения истинную реальность тяжелой, увлекательной и постоянно прогрессирующей борьбы науки против рака.

Новые ответы на старую анкету. Вернемся к нашей анкете.

На первый вопрос - (Что такое рак?) был дан ответ, в основу которого положена формулировка академика Л. М. Шабада: "...рак как патологический процесс - это дисдифференцировка и размножение клеток организма, передающих эти свойства своим потомкам". Было подчеркнуто, что единого рака нет, есть разные опухоли, представляющие собой различные нозологические единицы (болезни). Под раком подразумевается около 200 злокачественных заболеваний. Рак - лишь родовое обозначение весьма разнообразных процессов, подобно тому как в прошлом веке термином "лихорадка" объединялось множество болезней, сопровождающихся высокой температурой и ознобами.

Поскольку один из главных внешних отличительных признаков рака - наличие опухоли (плюс ткань), сначала надо внести ясность в это понятие.

Опухоли принято дифференцировать по двум признакам: по происхождению (то есть по ткани, их породившей) и по характеру роста.

Что касается первого признака, то опухоли делятся на эпителиальные, возникшие из эпителия - покровной ткани (кожа, слизистая оболочка и т. д.), и соединительнотканные, возникшие из соединительной ткани (кости, связки и т. д.), сюда же относят опухоли лимфатической и кроветворной систем.

Эпителиальные опухоли называют раками, соединительнотканные - саркомами.

Кроме злокачественных, могут быть доброкачественные опухоли. Они "не распространяются" в организме и, как правило, не причиняют больному беспокойства, однако при некоторых локализациях (например, в головном мозге) чреваты даже трагическими последствиями.

Принципиальные различия между теми и другими опухолями представлены в таблице:

Размышляя о природе рака, очень часто смешивают два понятия: что такое рак и почему он возникает. Если их не разделять, то легко заблудиться в десятках теорий и предположений.

Большинство злокачественных новообразований клонового происхождения, то есть клеточные элементы, составляющие опухоль,- это производные одной-единственной клетки.

Здоровая клетка, прежде чем трансформироваться в опухолевую, очевидно, проходит длительный путь изменений и приобретает свойства, существенно отличающиеся от первоначальных. Невероятно сложно проследить все этапы такого превращения; возможно, это вообще невыполнимо, так как срок жизни нормальной клетки ограничен и ее размножение (деление) может совпасть с периодом опухолевой перестройки. Тогда злокачественной будет не она сама, а ее потомки, и даже не в первом поколении. Несмотря на трудности, все же есть объекты, позволяющие Представить основные этапы данного процесса. И не только в эксперименте, но и в клинике.

В 40-е годы американский ученый Папаниколау сообщил, что по микроскопии мазков с поверхности опухоли, содержащих пусть и единичные клетки, реально распознать характер заболевания.

Метод блестяще оправдал себя при профилактических осмотрах женщин. Исследование соскобов с шейки матки (это абсолютно безвредная процедура) уже дало и медицинские, и социальные результаты, сохранив не одну тысячу жизней. К тому же онкологи смогли наблюдать клетки от самых первых нарушений их структуры до появления несомненных признаков начальных форм злокачественных опухолей, а в редких случаях - если женщины отказывались от предложенного лечения.- настоящий развитой рак.

Поэтапные наблюдения эти сравнимы с тем, как выглядят разные стадии строительства из окна поезда: на одном участке копают котлован, на другом - кладут фундамент, затем возводят стены и т. д., а вот к готовому дому подъезжают машины и внутрь вносят мебель. Причем мелькание картинок, разумеется, не соответствует строгой последовательности возведения здания. Точно так же у одной больной обнаруживаются уже сформированные раковые клетки, у другой - те или иные степени изменений клеточной структуры. Таким образом, по разрозненным фактам ученые сумели в принципе воссоздать процессы опухолевой трансформации, подкрепляя клинический материал экспериментальными исследованиями.

Можно ли провести четкую границу между быстро размножающимися, пролиферирующими клетками и раком? А если да, то где проходит эта черта?

Советский онколог-экспериментатор профессор В. С. Шапот считает таким рубежом тот момент, когда в делящихся клетках проявляется морфологическая и биохимическая изменчивость. Именно тогда вступает в силу естественный отбор клеточных элементов - более автономных, быстрее растущих, устойчивых к защитным реакциям организма, лучше приспособленных к скудному снабжению кислородом. Собственно, образование злокачественной опухоли - свидетельство того, что естественный отбор находит для себя почву в индивидуальном развитии многоклеточного организма.

Опухолевые клетки, как мы уже сказали, по мере их созревания утрачивают структурную и функциональную дифференцировку. Они уже независимы от воздействий, сигналов всего организма и той ткани, в которой развиваются. Достаточно яркий пример автономности - увеличение опухоли у голодающего человека, когда все нормальные ткани подвергаются атрофии.

Комплекс раковых клеток построен более примитивно, чем исходная ткань. Это явление называется анаплазией. Так, трансформированные анаплазированные клетки опухоли слизистой оболочки, выделяющей в нормальных условиях слизь, порой полностью утрачивают это свойство; опухоль мышечной ткани теряет сократительную способность и т. д. Анаплазия клеток достигает такой степени, что под микроскопом бывает трудно, а подчас и невозможно распознать, из какой ткани происходит эта опухоль. Меняется и основная функция живой клетки - создавать белок, специфичный для данной ткани. В некоторых опухолях наблюдается как бы "возврат к прошлому", и они начинают синтезировать белок, характерный для эмбрионального периода развития организма.

Итак, если не путать причину со следствием, то рак можно реально определить как безудержный рост клеток, утрачивающих дифференцировку (органную специфичность).

Гипотезы умирают, но не сдаются. Второй вопрос упомянутой выше анкеты звучал так: "Есть ли надежда иметь в двадцатом столетии доказанную теорию этиологии и патогенеза злокачественного роста?". Большинство ученых дали оптимистический ответ такого рода: "Без надежды нельзя работать". Часть наших корреспондентов утверждала, что такие теории уже есть, например, называли полиэтиологическую концепцию и химиовирусологический канцерогенез. Однако другие, не менее авторитетные исследователи считали, что "...хотя раскрыты многие механизмы его (рака) развития, они пока не смогли определить сущность превращения нормальной клетки в злокачественную".

Рассмотрение этого и ряда других вопросов теоретической онкологии оставляет двойственное чувство. При поверхностном знакомстве с той или иной теорией, той или другой группой фактов может показаться, что именно здесь "собака зарыта". Еще немного усилий, и наконец появится возможность профилактики рака или по крайней мере надежда лечить самое существо болезни, вмешиваться с пользой для людей в интимные биологические процессы. Но при более пристальном изучении каждой из теорий обнаруживается, что открытые с таким трудом закономерности не имеют универсального значения в канцерогенезе, что это одна из гипотез, которая может быть если не опровергнута, то оспорена и достаточно основательно взята под сомнение. Остаются бесспорные факты, пока описывающие отдельные фрагменты, но не раскрывающие природы явления во всей его сложности.

Развитие теоретической онкологии - едва ли не самая таинственная страница истории биологической науки, страница, далеко еще не дописанная.

Сначала замечание принципиального порядка.

Принято считать, что для правильных диагностических, лечебных и организационных мероприятий прежде всего необходимо иметь доказанную теорию происхождения и развития злокачественных опухолей. Без этого не может быть разумной системы причинной профилактики и борьбы за здоровье больных. Значит, и ждать особых успехов нечего.

Есть два опровергающих обстоятельства. Первое - далеко не всегда найденные практические меры шли вслед за открытием природы заболевания. Второе - накопленный к сегодняшнему дню опыт дает достаточно оснований для выработки эффективной стратегии и тактики. Знание происхождения болезни не обязательное условие успешного ее предупреждения и лечения, хотя такое значение, конечно, неизмеримо облегчает задачу. И все же в конце XVIII века, когда и не подозревали о вирусах, английский врач Э. Дженнер нашел способ предупреждения сугубо вирусной оспы, чем облагодетельствовал человечество. Любопытно, что первый институт оспопрививания (Дженнеровский институт) был открыт в Лондоне еще в 1803 году. Тогда не только о вирусах, но и о микробах почти ничего известно не было. Более того, и разгадка этиологии - еще не решение всей проблемы. Возьмем туберкулез, проказу, чуму. Прошли многие десятилетия между тем, как открыли их возбудителей, и тем, когда появились эффективные средства борьбы А если выделить туберкулез, болезнь с явно социальной окраской, то вакцина Калмета и Геррена, равно как и современная система лекарственного, хирургического и бальнеологического лечения, с ним не справилась. Потребовались крупные социальные мероприятия для того, чтобы реально поставить вопрос о полной ликвидации туберкулеза в высокоразвитых, прежде всего социалистических, странах к концу XX столетия.

Неправильно было бы утверждать, что мы ничего не знаем о происхождении рака.

Теорий много; рассказать о всех затруднительно, да, наверное, и не нужно. Сегодня наибольший интерес вызывают две концепции. Согласно одной из них рак развивается вследствие внешних химических воздействий, согласно второй - имеет вирусное происхождение. Нельзя не упомянуть об абсолютно доказанной возможности появления злокачественных опухолей под влиянием внешних (экзогенных) физических воздействий - таких, как травма и лучевые поражения.

Случаи образования рака или саркомы на месте травматического повреждения бывают сравнительно редко. Л. М. Шабад, очень внимательно исследовавший этот вопрос, писал, что, по меткому определению Н. И. Пирогова, "война есть травматическая эпидемия". Если бы травма была действительно важной причиной, то следовало бы ожидать, что за каждой большой войной должна последовать "вспышка" опухолей, в первую очередь сарком костей и мягких тканей конечностей. Однако, как всем известно, такого нарастания заболеваемости не отмечено, хотя после Великой Отечественной войны прошло уже более 40 лет. Это общее положение не изменяют отдельные наблюдения, непосредственно связанные с травмой. У каждого есть свое объяснение.

Действительно, в практической работе врача-онколога иногда встречаются больные, прямо указывающие, что опухоли (чаще всего расположенной наружно) у них предшествовала механическая травма. И почти всегда удается установить, что имела место травматизация потенциально злокачественной опухоли, повреждение которой ускорило рост и усилило клиническую картину болезни.

Иначе обстоит дело с лучевыми поражениями. Здесь канцерогенная роль внешнего воздействия вне всякого сомнения.

Стало хрестоматийным описание первого "рентгеновского рака" у человека, относящееся к 1902 году. Немецкий техник, проверявший аппаратуру, пользовался для контроля собственной рукой. Просвечивая ее, он по контурам костей регулировал силу лучей и определял пригодность трубки. Итог был печальный - сначала тяжелый дерматит, кожные язвы, а потом рак кожи.

Далее стало известно, что не только прямое воздействие лучей способствует развитию рака, но не менее опасно попадание в организм радиоактивных изотопов. Много раз публиковалось следующее чрезвычайно поучительное наблюдение над работницами одной из небольших фабрик Нью-Джерси (США), которым в первую мировую войну пришлось раскрашивать люминесцентной краской, содержащей радий и мезаторий, циферблаты часов и лимбы военных приборов. В то время этот производственный процесс был новинкой, о его коварных особенностях и не подозревали. Труд оплачивался сдельно, и девушки заметили, что удобнее сперва послюнить кисточку во рту, чтобы волоски собрались в тоненький пучок, и уже после этого, обмакнув ее в краску, обвести цифру. Работая, они, разумеется, слизывали с кисточки какое-то количество радиоактивного препарата. Через 10-15 лет у нескольких десятков женщин с фабрики обнаружились опухоли костей. Почему?

Попав в организм, радий во многом ведет себя подобно кальцию: он проникает в кости и прочно там оседает. Однако в отличие от кальция разрушает костную ткань. В клетках постепенно накапливаются изменения, ведущие к злокачественной опухоли. Опасность при этом грозит и белым кровяным тельцам, вырабатываемым костным мозгом,- при радиоактивном облучении может наступить лейкоз. Сильные дозы сравнительно быстро - за считанные годы - вызывают смерть от анемии и кровотечений; действие малых доз сказывается через 20-25 лет, как правило, в виде злокачественных опухолей.

Появилась и получила большое развитие особая медицинская дисциплина - радиационная гигиена, изыскивающая и реализующая меры профилактики радиационных поражений и лечения заболевших.

Ученые занялись экспериментами на животных. В зависимости от радиоактивного препарата, дозы, кратности, интервалов, способа введения и особенностей биологии подопытных млекопитающих удалось получить самые различные опухоли. Канцерогенное начало ионизирующих излучений доказано безоговорочно. Но удовлетворены ли онкологи?

Во-первых, лучевая энергия - в общем-то, редкая причина опухолевой трансформации. Во-вторых, не установлено абсолютной (как говорят, линейной) зависимости между дозой излучения и развитием опухолей. Вполне вероятно, что под удар попадает не непосредственно наследственный аппарат клетки, а обмен веществ, и опухолевая трансформация возникает как бы вторично. Привлекает внимание наблюдение над изменениями баланса гормонов под влиянием лучевой энергии с последующим разрастанием тканей в органах, испытывающих гормональную атаку, что в конечном итоге приводит к злокачественным новообразованиям. Так или иначе, изучение лучевого канцерогенеза дает бесценные материалы по предупреждению некоторых видов рака, определению причин этой болезни.

Одна из первых попыток научно объяснить возникновение опухолей датируется 1775 годом, когда английский врач Персиваль Потт описал "рак трубочистов", в котором была виновата угольная сажа.

В дальнейшем обратили внимание на то, что у дорожных рабочих, имеющих дело со смолами, битумом и асфальтом, рак кожи встречается в четыре раза чаще, чем в среднем у населения. Больше подвержены раку легких рабочие газовой промышленности, цветной металлургии, асбестовых предприятий. К числу профессиональных относится рак мочевого пузыря у рабочих анилиновой промышленности.

Издавна известны опухолевые поражения кожи после длительного приема лекарств с мышьяком. Среди людей, употреблявших артезианскую воду с высоким содержанием мышьяка, было выявлено сравнительно много онкологических больных.

Тут перед нами парадокс, которыми изобилует наука о раке: канцерогенность мышьяка для человека очевидна, но у подопытных животных аналогичные реакции получить не смогли.

В поддержку теории происхождения рака на основе воздействия химических канцерогенов выдвигаются многочисленные исследования целых научных школ (у нас в стране-школа недавно скончавшегося академика Л. М. Шабада) и наблюдения над жизнью населения, сопоставление образа жизни, бытовых привычек с частотой заболевания людей злокачественными опухолями.

Эта работа началась еще в конце прошлого века. Список установленных канцерогенных веществ быстро увеличивался. Первыми в него попали компоненты каменноугольной смолы - антрацены и производные нефти, затем - группа металлов: никель, бериллий, хром, свинец, цинк, медь, кобальт. К ним присоединились скипидарное, апельсиновое, эвкалиптовое, кротоновое масла.

Сведения о профессиональном раке навели на мысль испытать столь широко использующиеся в промышленности красители. При этом выяснилось, что промежуточные продукты производства красителей - ароматические амины - в опытах на животных закономерно провоцируют появление опухолей.

Американские исследователи Рэвена и Роэ утверждают, что каналы заражения продуктов питания химическими канцерогенами бесконечны. Они могут попасть в пищу из синтетичесхой упаковки, внутренней поверхности консервных банок, с этикеток, на которые расходуется типографская краска. "Нечаянное" заражение возможно на складе или во время транспортировки. Да и сами по себе некоторые пищевые продукты иной раз содержат канцерогены.

В начале 60-х годов в Англии и США почти одновременно были сделаны наблюдения, которые на первый взгляд не имели прямого отношения к онкологии.

В ряде графств Англии за короткий срок погибло до 60 процентов поголовья индюшек, что нанесло серьезный ущерб сельскому хозяйству. К сложному расследованию, кроме ученых, были привлечены даже представители Скотленд-Ярда. Факты свидетельствовали: в районах, где случился мор, индюшат кормили высококалорийными бразильскими земляными орехами, вернее, мукой из этих орехов. Однако практиковали такую докормку не первый год. В чем же дело?

В тот же период в США большое беспокойство вызвала "эпидемия" рака печени (гепатомы) у форели. Заметили, что преимущественно страдает форель, искусственно разводимая в садках, а "дикая", вылавливаемая рыболовами-любителями, совершенно здорова.

Довольно быстро сумели сопоставить рост заболеваемости форелей и переход к сухим кормам вместо сырого рациона. Виновником оказалось хлопковое семя.

Скрупулезные лабораторные анализы позволили снять подозрение и с земляных орехов, и с хлопковых семян. Болезни вызывало вещество, вырабатываемое плесенью, поражающей продукты растительного происхождения при их хранении. Соответственно латинском названию плесени это вещество было названо афлатоксином. Играет ли оно какую-либо роль в заболеваемости человека раком печени, пока не установлено, хотя ученые склонны связывать распространенность рака печени у негров племени Банту с тем, что они питаются в основном пшеницей или маисом. Если учесть климат, в котором живут и хранят зерно эти люди (жара, влажность), весьма вероятно, что они постоянно получают с привычной едой и афлатоксины.

Увеличение частоты заболеваний раком легкого в большинстве экономически развитых стран в значительной степени обусловлено загрязнением атмосферы. Недаром эта форма рака не характерна для сельских жителей. Особенно интенсивно загрязнение воздуха сказывается при определенных погодных условиях, когда взвешенные в тумане дымовые частицы образуют смог - влажную пелену, окутывающую город на несколько часов.

Однако женщины дышат тем же воздухом, что и мужчины, а рак легкого у них встречается в 5 раз реже. По-видимому, вопрос тут не однозначен и в действие вступает второй фактор - курение. (Сейчас доля женщин среди больных раком легкого растет. Такова плата, по меткому выражению известного советского онкоэпидемиолога профессора А. В. Чаклина, за внешний атрибут независимости - сигарету.)

Именно сочетание жизни и работы в загрязненной атмосфере большого города с курением, скорее всего, приводит к заболеванию раком легкого.

По существу, курильщики ставят величайший онкологический эксперимент. Р. Зюсс с соавторами оперируют очень убедительными данными: в США под наблюдением на протяжении восьми с лишним лет находилось около миллиона человек. Смертность от рака легкого среди курящих в десять раз выше, чем у некурящих. Что же касается особо заядлых курильщиков, то у них дело обстояло еще хуже: у тех, кто выкуривал две пачки сигарет в день, в 24 раза повышались шансы пополнить ряды онкологических больных.

Обследование в Англии дало сходные результаты: кто потребляет 25 или более сигарет в день, умирает от рака легкого в 20 раз чаще. Мужчины в возрасте от 50 до 69 лет, никогда не курившие, заболевают в 17 раз реже, чем выкуривающие 20 сигарет ежедневно. Бросившие курить от 1 до 10 лет назад заболевают в 2,5 раза реже, чем продолжающие истреблять по пачке в день.

К курению табака по тяжелым последствиям примыкает распространенная на Востоке и Юго-Востоке традиция - жевать нас или бетель. Нас - это смесь табака, золы, извести и масла. У значительного числа людей, долго жующих нас, возникает рак полости рта, причем в том самом месте, куда закладывают указанную смесь. В разных районах утвердились свои правила: нас кладут под язык, за щеку справа или слева и т. д. Соответственно этому рак развивается либо под языком, либо на слизистой правой и левой щеки.

Несколько лет назад на советско-польском симпозиуме онкологов польские врачи привели любопытный пример.

В одной из сельских зон обнаружилась высокая заболеваемость раком желудка. Специалисты заинтересовались обычаями приготовления пищи в этой местности. Оказалось, что хозяйки растапливают на вместительной сковородке свиное сало, а затем в течение недели или дольше неоднократно подогревают остатки жира и жарят на нем мясо и овощи. При частом нагревании до больших температур на чугунной сковородке сало изменяет свою химическую структуру - выделяются вещества, которые при длительном приеме с пищей порождают рак. Соскобы со сковородок в эксперименте на мышах повели себя как типичные сильные канцерогены. Это исследование дало конкретный материал для профилактической работы.

Фактор питания играет, по-видимому, существенную роль в возникновении рака желудка. В специальной литературе появилось немало сообщений о взаимосвязи появления опухоли и продолжительности употребления в рационе копченых мяса и рыбы.

Сторонники теории канцерогенных веществ в качестве веского аргумента в свою пользу приводят тот общеизвестный факт, что в естественных условиях опухоли обычно вырастают из эпителия (верхнего слоя) пограничных между внешней и внутренней средой органов: кожи, желудочно-кишечного тракта, легкого. Эпителий этих органов, выполняя барьерную функцию, в первую очередь испытывает влияние различных вредностей.

Канцерогенные вещества оказывают свое губительное действие не только при непосредственной "встрече" с человеком, но и через организм матери - внутриутробно - на зреющий плод.

Открытие этого механизма канцерогенеза в какой-то мере обязано случайному эпизоду, снова подтверждающему первостепенное значение контактов между учеными разных направлений.

Сломался лифт, которым пользовались эпидемиологи одного американского онкологического института, и им пришлось ходить к лифту в другом конце здания, где размещались лаборатории морфологов. Поневоле завязывались беседы, порой и на профессиональные темы. Однажды кто-то из морфологов рассказал, что за короткое время ему попались два случая довольно редкой опухоли - светлоклеточной карциномы влагалища. Вскоре он снова сообщил о подобном наблюдении, чем возбудил профессиональный интерес коллег. Те занялись кропотливыми онкоэпидемиологическими исследованиями и выяснили, что светлоклеточная аденокарцинома влагалища чаще, чем ей "полагалось", встречается у тех девочек или молодых женщин, которые родились на свет в результате сохранения беременности с помощью массированных курсов лечения метилстильбестролом.

Был создан специальный международный регистр опухолей, являющихся следствием воздействия различных факторов в период беременности. На сегодняшний день в картотеке - несколько сот описаний. Более того, японские ученые убедительно доказали, что нежелательные "вмешательства" при беременности чреваты будущими опухолями не только у первого потомства, но и через поколение.

Проблема трансплацентарного канцерогенеза стала одной из актуальных в современной клинической онкологии и противораковой борьбе. У нас в стране это направление исследований возглавляет академик АМН СССР Н. П. Напалков в Ленинградском институте онкологии имени Н. Н. Петрова. Кстати, справедливости ради надо заметить, что сам Николай Николаевич Петров еще в 1926 году предупреждал: профилактика рака начинается с гигиены беременности.

К этому можно добавить еще учение об эндогенных факторах канцерогенеза. Да, удивительно, но в организме животных и человека постоянно присутствуют канцерогены, которые при определенных, а вернее, пока еще не очень определенных условиях вдруг вступают в действие.

Еще в начале века врачи заметили, что отклонения в функциях половых гормонов как-то связаны с возникновением рака молочной железы. Затем в эксперименте убедились, что после разнообразных гормональных воздействий у подопытных животных образуются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли молочной железы, матки, половых желез, щитовидной железы, костей, гипофиза и т. д. Как и химические канцерогены, гормоны вызывают опухоли не у всех животных. По-видимому, важен исходный фон, состояние печени, особенности обмена веществ и пр. В организме больных, даже если злокачественные опухоли развились в молодом возрасте, закономерно определяются некоторые признаки интенсивного старения. Известный наш эндокринолог и онколог профессор В. М. Дильман установил совпадение особенностей обмена веществ, свойственных нормальному старению, с изменениями, обусловленными химическими канцерогенами. В первую очередь речь идет о недостаточной утилизации глюкозы и преимущественном использовании жирных кислот в качестве источника энергии. Естественный при этом избыток холестерина, триглицеридов, некоторых липопротеинов и инсулина способствует делению как нормальных, так и опухолевых клеток, внося разлад в состояние клеточного иммунитета.

Эти обстоятельства позволили отнести старение к важным факторам канцерогенеза, а рак, применяя терминологию В. М. Дильмана,- к одной из десяти "нормальных болезней", сцепленных со старостью.

Приведенные данные позволяют в какой-то мере объяснить, почему злокачественные опухоли чаще встречаются у пожилых и старых людей. Известно, что с возрастом частота заболевания раком возрастает во много раз. Наверное, сказываются и указанные только что возможности воздействия эндогенных (внутренних, собственных) канцерогенов, и продолжительность действия внешних канцерогенных факторов.

Получается, что мы "обложены" врагами и снаружи, и изнутри. Но ведь рак совсем не такая уж частая болезнь. Множество людей живут спокойно, избегая злокачественных опухолей, хотя обитают в том же "море канцерогенов".

Весьма образно по этому поводу высказывался американский писатель Б. Глемзер:

"Подчас кажется, что правильнее было бы сказать: лишь горстке из нас каким-то чудом удается выжить в этом канцерогенном океане. Когда пытаешься представить себе причины, могущие вызвать злокачественное заболевание, создается впечатление, что есть только один способ избежать рака: для этого надо перестать дышать (загрязненный воздух может оказать канцерогенное действие), перестать есть (некоторые продукты питания могут оказаться канцерогенными, а во многих продуктах обнаружены следы канцерогенов) и никогда не переступать порог собственной квартиры (из-за вирусов, которые, как, быть может, когда-нибудь будет доказано, и являются первопричиной всего):.."

Изучение канцерогенов в окружающей среде и в самом организме человека и животных успешно продолжается. Оно имеет очень большое социальное значение.

Лавина новых соединений, появившихся в XX веке, подлежит тщательной проверке. Надо научиться определять, какие из них обладают непосредственным и отдаленным токсическим действием, и исключить из обихода.

Поэтому не случайно в Конституции СССР говорится: "В интересах настоящего и будущих поколений в СССР принимаются необходимые меры для охраны и научно обоснованного, рационального использования земли и ее недр, водных ресурсов, растительного и животного мира, для сохранения в чистоте воздуха и воды, обеспечения воспроизводства природных богатств и улучшения окружающей человека среды".

Важный и своевременный акт - установление в законодательном порядке государственного контроля (профилированные инспекции) для повседневного наблюдения за осуществлением мероприятий по охране окружающей среды. Вопросы ее оздоровления ставятся сегодня и в международном масштабе.

Это яркий пример того, как, казалось бы, сугубо теоретические наблюдения и исследования приобретают конкретный практический смысл и создают необходимые предпосылки для охраны здоровья населения страны.

На втором месте после теории химического экзо- и эндогенного канцерогенеза стоит система взглядов, называемая вирусным канцерогенезом. Ее рождение связано с именем крупного советского ученого Льва Александровича Зильбера.

Сегодня ни у кого не осталось сомнений, что вирусы способны вызвать многие злокачественные опухоли у экспериментальных животных, включая обезьян. С точки зрения некоторых онковирусологов, все многообразие опухолей животного мира можно разделить на две группы: это те новообразования, вирусная природа которых уже доказана, и те, где ее еще следует доказать. Любопытно, что каждый год расширяется круг опухолей вирусного происхождения. Исключение составляют опухоли человека - тут пока можно говорить лишь о некоторых "кандидатах" в онкологические вирусы. В первую очередь речь идет о так называемых аденовирусах, гнездящихся в миндалинах и возбуждающих простудные заболевания; они вызывали опухоли при введении подопытным животным. Факт этот заставляет задуматься, но еще не подтверждает вирусную этиологию опухолей человека. Прямые доказательства могли бы быть получены только "на натуре". Причем надо заметить, что от момента внедрения опухолеродного вируса до начала болезни у животных проходит обычно половина или две трети их жизни. Соотнесите теперь это с человеческим веком, и вы увидите, сколько десятилетий придется ждать, даже если найдутся добровольцы, готовые на себе проверить вирусную теорию.

Методические (да и не только методические) трудности заставляют ученых искать другие пути исследования.

Уже много лет в Сухумском обезьяньем питомнике под руководством академика АМН СССР Б. А. Лапина изучается вирусная природа лейкозов Убедительных свидетельств идентичности заболеваний человека и самого близкого к нему объекта - обезьяны, равно как и причинной роли вирусов, тут еще нет.

На сегодняшний день, пожалуй, наиболее реальный кандидат в онкогенные вирусы человека - фильтрующийся агент, который порождает лимфому Беркитта. Этот вирус находится в группе, в которую входит широко распространенный у человека возбудитель "лихорадки": губы покрываются водянистыми пузырьками, затем они подсыхают и образуют долго не отпадающие корочки. Герпетическая лихорадка нередко сопровождает простуду.

Лимфома Беркитта представляет собой заболевание лимфатического аппарата шеи. Опухоль поражает обычно детей в возрасте от 2 до 14 лет, и, как правило, в короткие сроки заболевание заканчивалось смертью ребенка. Мы говорим об этом в прошедшем времени, ибо лимфома Беркитта относится к тем опухолям, лекарственное лечение которых дает теперь почти стопроцентный эффект.

История изучения этого заболевания связана с именем английского хирурга Дэниса Беркитта, работавшего в Уганде. Он сделал свое открытие уже в зрелом возрасте (около 50 лет).

На основании анкетного опроса коллег ему удалось выяснить, что опухоль характерна не для всех районов Африки. Тогда Беркитт решил очертить зону ее распространения, подобно тому как орнитологи составляют карты расселения птиц.

На стареньком "форде" Беркитт с двумя помощниками начал, по его выражению, "охоту" на опухоль.

В итоге впервые в истории медицины была обнаружена злокачественная опухоль, "продвижение" которой зависело от температуры и влажности воздуха. Это позволяло предположить, что ее передают москиты, а поскольку данные насекомые являются переносчиками инфекционных агентов, вирусологи стали искать возбудителя лимфомы.

Постепенно накопились сведения, что лимфома, описанная Беркиттом, изредка наблюдается в климатических условиях, исключающих возможность существования какого бы то ни было переносчика. От "участия" москитов пришлось отказаться, но они натолкнули исследователей на поиски вируса. По имени английских ученых М. Эпштейна и Э. Барр, выделивших этот герпетический вирус, его назвали ЭБ. А через некоторое время американцы Гертруда и Вернер Хенл установили любопытный факт: ЭБ оказался способным вызвать часто встречающееся доброкачественное заболевание лимфатической системы - инфекционный мононуклеоз.

Первым патологам, изучавшим мононуклеоз, было трудно отличить его от лейкоза. Вместе с тем это заболевание в отличие от онкологических неизменно заканчивается выздоровлением.

Таким образом, один и тот же вирус может в одних случаях служить причиной злокачественной опухоли, а в других - инфекционной болезни.

Известно, что вирусы - внутриклеточные паразиты; их потомство развивается за счет химических элементов клетки. Проникнув в ядро, вирус вносит в нее свою наследственную систему, которая конкурируете более сложной наследственной системой клетки.

Схематично поединок между генетической информацией вируса и клетки можно представить в трех вариантах. Если вирус занимает командное положение, он начинает быстро размножаться и как бы изнутри взрывает клетку. Если клетка оказывается сильнее, вирусные частицы остаются без потомства. И наконец, "компромиссный" вариант: объединение генетического материала вируса и клетки. Именно такая интеграция двух геномов, по теории Л. А. Зильбера, обусловливает злокачественную трансформацию.

Наблюдая за экспериментальными опухолями, Л. А. Зильбер выявил феномен исчезновения опухолеродного вируса из раковой клетки. Он предположил, что вирус, обеспечив изменения в наследственном аппарате клетки, может исчезнуть, поскольку он в полной (инфекционной) форме уже не нужен для поддержания процесса: при каждом последующем делении клетки "раковые" гены вируса, вошедшие в ее геном, тоже размножаются и переходят в дочерние клетки.

Вирусо-генетическая теория Л. А. Зильбера дала мощный импульс развертыванию экспериментальной онкологии.

Однако у этой теории было одно уязвимое место: большинство онкогенных вирусов животных по типу строения их нуклеиновых кислот являются РНК-со-держащими, тогда как геном клетки представляет собой ДНК. "Союз" РНК с ДНК принципиально невозможен.

Это противоречие было устранено, когда американский биохимик Г. Темин со своим сотрудником С. Мизутани обнаружили в составе вирусных частиц особый фермент, помогающий строить ДНК на матрице РНК вируса. Такая вновь созданная ДНК, оказывается, и интегрирует с ДНК клетки.

Но далеко не каждая "встреча" вируса с клеткой заканчивается инфекцией, опухолью или гибелью пришельца. Л. А. Зильбер предупреждал, что опухолеродный вирус может находиться в пассивном состоянии и требуется какая-то дополнительная сила (например, канцерогенные вещества), чтобы его активизировать.

Дальнейшие исследования подтвердили, что интеграции наследственного аппарата вируса с ДНК клетки как таковой недостаточно для злокачественной трансформации; имеются по крайней мере две формы интеграции - нормальная и патологическая. Более того, по современным понятиям, впервые сформулированным известным американским биологом Хьюбнером, вирусный геном (вироген) присутствует во всех клетках. В этом даже есть определенный биологический смысл: вирус не может только убивать, чтобы выжить, он должен уметь сосуществовать. В результате тысячелетней эволюции вироген закрепился в клетках позвоночных животных. Представители крайней точки зрения в биологии даже считают, что вирус играет в этих клетках не последнюю физиологическую роль. Но под влиянием канцерогенных веществ, облучения или естественного старения вироген может превратиться в активный источник опухолевого процесса.

Вот здесь довольно четко определяется стыковка вирусо-генетической теории с представлениями о химическом и физическом канцерогенезе. Согласно современным представлениям в клетках есть различные вирусы. Они состоят в биологическом равновесии с клеткой и организмом в целом, и ничего плохого не происходит до тех пор, пока равновесие не нарушено. Клетка и вирус постоянно испытывают воздействие разнообразных факторов внешней и внутренней среды: это экзо- и эндогенные химические или физические бластомогены, такие, скажем, как радиационное либо ультрафиолетовое излучения. При определенных условиях факторы срабатывают, вирус приобретает агрессивность, проникает в геном клетки, что приводит к ряду патологических состояний, вплоть до гибели клетки, онкогенному эффекту и т. д.

При онкогенном эффекте и появляются новые наследственные качества в результате повреждения генетического аппарата клетки - неуклонное размножение, неполное созревание, потеря контакта с "соседями". Меняются обменные процессы, клетка выделяет антигены, и организм начинает воспринимать ее как чужую, опасную для него. Включается иммунная реакция. Благодаря подъему иммунного напряжения опасная для организма клетка погибает, и опухоли не возникает. Такая борьба, надо полагать, происходит постоянно. Чем старше организм, тем больше оснований ожидать подобных "противостояний" в разных органах.

Однако если активизированный тем или иным образом вирус внедряется в геном клетки, которая оказывается в среде, малодоступной иммунным силам организма, или само иммунное напряжение слабо и неспособно побороть в зачатке грозную реакцию, клетка или группа клеток получают возможность беспрепятственно продолжать размножаться, метастазировать.

В этой, казалось бы, стройной концепции есть одно уязвимое место. Для проявления антигенных свойств клетки требуется, чтобы она имела определенные биохимические отличия от исходной клетки. Иначе иммунные системы организма не имеют возможности ее распознавать как "чужую".

Итак, вирусная теория, несмотря на, казалось бы, убедительнейший фактический материал, противоречива. С одной стороны, вирусы, несомненно, участвуют в канцерогенезе у некоторых животных; с другой стороны, они постоянно участвуют в обычной жизни каждой клетки, что и мешает безоговорочно признать вирусы единственной причиной возникновения злокачественных опухолей. Такое противоречие побуждает к дальнейшим исследованиям, углубленному изучению места вирусов в сложных биологических процессах, приводящих к трансформации нормальной клетки в раковую.

Если до последнего бремени развитие экспериментальной онкологии полностью зависело от развития общей биологии и возможностей использования ее методов в специальных онкологических целях, то теперь роли поменялись - методы и приемы экспериментальной онкологии могут многое дать и биологии вообще, и молекулярной биологии в частности. Поэтому работы в области вирусологии, генетики, вирусо-генетических концепций канцерогенеза необходимы для прогресса биологической науки как таковой.

Что касается вирусной теории, то фактически она сомкнула свои позиции с полиэтиологической теорией, выдвинутой около 60 лет назад Н. Н. Петровым.

Суть ее сводится к тому, что благодаря разным обстоятельствам появляется новая "порода" клеток, отличающихся способностью к безудержному делению. В переводе на язык биологов это формулируется следующим образом: "Любое воздействие, индуцирующее трансформацию клеток и вызывающее ослабление факторов, препятствующих их размножению, может в конечном итоге явиться причиной возникновения раковой опухоли".

Здесь заложен важнейший компонент канцерогенеза, о котором пока было только упомянуто. Речь идет о борьбе самого организма против опухоли. Уже собрано множество данных и имеется немало интересных суждений. Многие из выдвигаемых концепций неплохо обоснованы и претендуют на универсальный характер, в чем, как мы думаем, кроется главная ошибка.

Кто-то из ученых сказал, что гипотеза, опровергнутая новыми фактами, умирает почетной смертью. Накопление фактического материала предлагает неминуемый переход количества в качество. Нет сомнений в том, что не за горами время, когда родится интегрирующая теория рака.

Все же приходится пока признать, что еще не подошло время для обобщающей теории. Пока что почти каждый ученый, добившийся какого-либо результата, считает свое направление "тем самым". Как он объявит свою позицию-зависит от его научной добросовестности. Менее скромные обычно громко заявляют, что они решили проблему рака, более скромные - что они создали объединяющую, интегрирующую теорию.

В истории онкологии есть даже такого рода заявления: "...трудно предположить, чтобы процессы, в конечном итоге ведущие к одинаковым изменениям клетки, в одном случае вызывались бы изменением собственного генетического материала, а в другом - введением дополнительного генетического материала, который клетка (через вирус) получает извне". Выходит, если нет других вариантов для сиюминутных суждений, то извольте принимать мою точку зрения.

Науку делают люди, и каждому хочется заслужить золотой памятник, который, согласно известному мифу, поставят человеку, победившему рак.

Не исключена возможность, что золотой памятник придется ставить электронно-вычислительной машине, учитывая бесчисленность очень быстро накапливаемых экспериментальных данных и клинических наблюдений. В свое время Зюсс, Кинцель и Скрибнер сделали попытку сформулировать проблему рака для компьютера. Насколько мне известно, никто из математиков эту идею не подхватил.

Она интересна тем, что довольно удачно суммирует то, что уже известно о развитии опухолей. Опухоль при своем развитии проходит три этапа: трансформация, активизация, прогрессия. Трансформация (злокачественное превращение клетки) может возникать по многим причинам: воздействие химического или физического канцерогена, вируса и т. д. Возьмем пример с химическим канцерогеном, который встречается с нормальной клеткой и проникает в нее. Защитные механизмы на клеточном уровне (ферменты) могут расщепить и вывести канцероген. Так бывает чаще всего. Иногда канцероген успевает вступить во взаимодействие с ДНК ядра клетки (наследственный материал). Тут еще возможно обратное развитие процесса, если вмешиваются ферменты-"чистилыцики" - репаразы. Если же этого не происходит, клетка трансформируется, но это еще не опухоль, а только реальная ее предпосылка.

Наступает этап активации. Трансформированная клетка начинает размножаться, и, если ей удается "ускользнуть" от регуляции деления со стороны организма (нарушаются связи с другими клетками, не воспринимаются сигналы торможения), образуется патологический клон; рост этого клона также встречает ряд препятствий, важнейший из которых, может быть,- иммунная защита. Когда она "не срабатывает", трансформированная клетка может стать опухолевой. Видите, как много препятствий на пути злокачественной опухоли! Именно поэтому рак - заболевание сравнительно редкое.

Затем следует этап прогрессии. Под влиянием ре-акции окружающих тканей, гормонов и многих других факторов формируется опухоль, которая проникает в соседние органы и дает метастазы.

Кстати, такой ход событий предопределяет эффект местных воздействий на ранних стадиях рака и необходимость использования общих методов, когда опухоль прогрессирует.

Множественность факторов, способных вызвать злокачественную трансформацию клеток, значительно уменьшает надежду на отыскание единой причины и быструю разработку этиотропного (причинного) лечения. Все же знания, которыми уже сейчас располагает онкология, позволяют разумно планировать профилактические мероприятия и успешно лечить людей, заболевших злокачественными опухолями.

Необходимо подчеркнуть, что каждое научное достижение быстро реализуется в конкретные профилактические, диагностические и лечебные меры. Миф о бессилии человека в борьбе со злокачественными новообразованиями жив вопреки нашим усилиям, но он основан на устаревших представлениях и должен прекратить свое существование. Наиболее серьезным опровержением этого мифа является благополучное существование многих миллионов людей, излеченных от рака, во всем мире.

Организм в обороне. Третий вопрос нашей анкеты: "Будут ли найдены специфические только для рака опухолевые антигены?" Десять лет тому назад такой вопрос был "крамольным" потому, что это был период если не триумфа, то расцвета иммунологических исследований в онкологии. Отражая господствующие тогда взгляды, мы с Б. М. Шубиным писали, что иммунологические открытия явились одним из крупнейших достижений теоретической онкологии последних десятилетий, хотя о такой возможности догадывались многие исследователи еще в начале века. В 1978 году казалось, что имеется целая цепь доказательств значения защитных иммунологических механизмов в развитии и прогрессировании опухоли. Имели место и, кстати сказать, до сих пор не прекращаются попытки использовать иммунологические методы для диагностики, лечения и даже профилактики рака. Вот несколько примеров.

Диагностика опухолей печени обычными клиническими и рентгенологическими методами очень трудна. Распознавание же ранних форм, особенно если узел опухоли находится где-то в центре или на задней поверхности органа, практически невозможно.

Биохимик Ю. С. Татаринов длительное время изучал антигены в сыворотке крови плода человека. Применив сложные биохимические и электрохимические методики, он сумел выделить три специфических антигенных компонента, различающихся по подвижности в электрическом поле. В другой лаборатории - ученого-иммунолога Г. И. Абелева - установили, что один из компонентов сыворотки плода (ЭСБ-гликопротеид) идентичен гликопротеиду, который ранее обнаружен Ю. С. Татариновым в крови больных раком печени. Объединенными усилиями обеих лабораторий доказано, что в сыворотке здоровых взрослых людей эти вещества отсутствуют, но характерны для определенной формы (так называемой гепатоцеллюлярной) рака печени. Реакция Г. И. Абелева и Ю. С. Татаринова проверена как у нас, так и, по решению Всемирной организации здравоохранения, в некоторых странах Африки, где рак печени встречается достаточно часто. Результаты свидетельствуют о высокой достоверности теста. Это открытие имеет не только практическое значение. Оно важно еще и потому, что подтверждена принципиальная возможность использования иммунологического метода в диагностике злокачественных опухолей.

Все же необходимо подчеркнуть, что закономерности, выявленные в экспериментах на животных, нельзя просто переносить в систему взглядов онколога широкого профиля, ежедневно имеющего дело с больными раком желудка, пищевода, молочной железы и многих других органов. Каждое из этих заболеваний своеобразно и разнообразно в своих проявлениях и, возможно, в происхождении. В качестве примера сошлемся на рак молочной железы. Казалось бы, это одна болезнь. Между тем множество данных свидетельствует о том, что рак молочной железы представлен в клинике разнообразием форм, существенно различающихся как течением болезни, так и прогнозом.

Этот пример показывает, сколь трудны суждения в онкологии, как сложно найти общие закономерности возникновения и развития злокачественных опухолей, если одна болезнь, одна только форма рака так разнообразна, что ее можно считать группой болезней. Еще сложнее переносить закономерности, выявленные "в пробирке", в опытах на специально выращенных линиях мышей, в клинику. Сказанное прямо относится к иммунологии опухолей. Выше мы уже отмечали, что если раньше экспериментальная онкология развивалась на основе достижений общей биологии, то теперь она стала моделью для выяснения многих общебиологических закономерностей. Наиболее ярко это проявилось в развитии экспериментальной иммунологии. Клетки опухоли в культуре ткани и искусственно вызванные злокачественные опухоли у животных явились отличным объектом для выяснения тончайших деталей иммунных реакций.

Иммунология, которая прежде строилась на довольно простых и доступных пониманию истинах, со временем необыкновенно усложнилась. Поначалу дело представлялось так: в организм попадает микроб, имеющий иную, чем организм, белковую структуру. Он чужой, он антиген. В ответ на его появление вырабатываются антитела. При повторном попадании антигена в организм он вступает в реакцию с антителом и удаляется из организма. Но постепенно картина усложнялась. Выяснилось, что для удаления антигена нужен третий компонент - комплемент, помогающий антигену. Дальше началось выяснение деталей структуры антигена, образования антител, участия в этом необычайно сложном процессе клеток крови, вилочковой железы, селезенки, костного мозга, желез внутренней секреции. Потом ученые узнали, что если сильно сенсибилизированному, содержащему в крови много антител животному ввести антиген под наркозом, иммунной реакции может не произойти. Значит, и центральная нервная система принимает активнейшее участие в иммунных реакциях.

Дальнейшие исследования позволили установить, что антигеном может быть не только чужеродный, но и собственный белок организма, если его структура подверглась каким-либо принципиальным изменениям. Были найдены аутоантигены и аутоантитела, образующиеся и реагирующие в организме практически без вмешательства извне. Были установлены антигены, зависимые от генетических свойств организма, т. е. наследуемые и приобретенные. Было найдено очень много нового и важного.

Но до сих пор не установлен опухолевый антиген, во всяком случае, в опухолях органного происхождения у человека. Правда, бесконечно появлялись и появляются сообщения о том, что такой специфический опухолевый антиген найден. Если бы это было действительно так, то стала бы реальной иммунопрофилактика и иммунотерапия опухолей, так же как осуществляются профилактика и лечение инфекционных заболеваний, где микробные антигены представляют собой объективную реальность.

В 1969 году советский исследователь В. В. Городилова опубликовала результаты 10-летних наблюдений за двумя группами больных раком молочной железы, одна из которых, помимо обычного комбинированного лечения, подвергалась вакцинации. Выживаемость в этой группе оказалась вдвое выше. Однако этот опыт более никем не был подтвержден, и у нас нет доказательств возможности специфической противоопухолевой вакцинации человека. Жорж Матэ - крупнейший французский онколог-иммунолог писал: "Имеющиеся в настоящее время немногочисленные данные, касающиеся человеческих опухолей, являются чрезвычайно сложными для трактовки... Можно предполагать, что для некоторых опухолей один или несколько антигенов уже обнаружены или рассматриваются как таковые" (подчеркнуто мной - Ю. Г.).

Отдавая должное огромному труду, вложенному в проблему иммунологии опухолей, хочу не только и не столько предостеречь от избыточного оптимизма, сколько показать истинное место этой проблемы в сложнейшем конгломерате фактов, гипотез и мифов, именуемом онкологией.

Говорим ли мы о вирусном канцерогенезе, значении гормонов или иммунологии опухолей - бросается в глаза общая черта: хотя имеются отдельные убедительные факты и стройные теоретические суждения, видно, что течение процессов не всегда одинаково и что теория справедлива только для большей (чаще - меньшей) части наблюдений.

Именно в этом и заключается главная трудность изучения происхождения и развития злокачественных опухолей, которые, как неоднократно отмечалось, необычайно разнообразны и объединены единственным общим признаком - наличием безудержного роста. Во всем остальном опухоли очень разные и, весьма возможно, имеют разное происхождение.

Особенно заметны различия между солидными опухолями и системными злокачественными заболеваниями. При анализе работы компетентных иммунологов и вирусологов нельзя не обратить внимания на то, что большинство опытов на животных и клинических наблюдений относится не к наиболее часто встречающимся у человека злокачественным опухолям эпителиального происхождения (истинным ракам), но к злокачественным заболеваниям крови и кроветворной ткани, а также к саркомам, ведущим происхождение из соединительной ткани.

Углубление в детали иммунологических механизмов, безусловно, очень важное и в познавательном, общебиологическом плане крайне интересное, в известной мере мешает видеть картину противоопухолевой защиты организма в целом. Вспомним слова поэта: "Лицом к лицу лица не увидать, большое видится на расстоянии".

За последние два десятилетия представления исследователей чрезвычайно расширились.

Крупный австралийский иммунолог Барнет выдвинул теорию, согласно которой иммунологическое самоузнавание- это производная процесса, который позволяет поддерживать морфологическое и функциональное единство в больших и долгоживущих многоклеточных организмах.

Ученым оказалось недостаточно знать, что антигены в организме встречаются с антителами, которые призваны уничтожить или удалить незваного агента. Стали выяснять, как это происходит, и установили интересные подробности.

Стабильность внутренней среды организма обеспечивается защитой от инфекции и от "собственных врагов"- тех клеток, у которых изменились антигенные свойства под влиянием различных причин, в том числе в результате воздействия радиации, химических веществ, вирусов.

Для этого организм должен располагать структурными элементами, способными отличать "свое" от "чужого" и это чужое устранять. Такую миссию выполняют лимфоидные клетки.

Ранее было известно, что антитела образуются плазматическими клетками, а у иммунных лимфоцитов конкретная задача - освобождать организм от "пришельцев". Затем удалось проникнуть в тайны необычайно сложных многоэтапных клеточных превращений и взаимоотношений. Родилась новая наука, которая пока что располагает следующими кардинальными фактами.

Лимфоциты - небольшие клеточки с крупным ядром, постоянно содержащиеся в крови,- совсем неоднородны по своим функциональным свойствам. Их "поставляют" разные части кроветворной системы: костный мозг, лимфатические узлы, селезенка и, наконец, вилочковая железа, расположенная позади грудины. В малых лимфоцитах, образующихся в костном мозге, были открыты чувствительные участки мембран (рецепторы) -они первыми контактируют с чужеродными антигенами и их распознают. Процесс распознавания - пусковой для преобразования этих клеток (их называют В-клетками) в плазмоциты, которые вырабатывают антитела. Однако сами они ничего не могут сделать без других лимфоцитов, формирующихся в вилочковой железе, тимусе (отсюда название Т-лимфоциты). Это как бы "подстраховывающая система".

Постепенно ученые утвердились во мнении, что и эти две системы неоднородны, имеется много подразделений помельче, число которых возрастает в ходе иммунологической реакции. Существуют клетки-координаторы, клетки-убийцы и т. д., вплоть до системы дистанционного управления (за нее ответственны активные вещества, циркулирующие в тканевых жидкостях организма). Далее, В-лимфоциты и Т-лимфоциты не только и не столько "подстраховывают" друг друга, сколько разделяют функции: В-лимфоциты отвечают за все варианты иммунного отклика, но контролируются Т-лимфоцитами и другим образом, а Т-лимфоциты борются против антигенов тканевой несовместимости при пересадке тканей и органов, а также против "внутренних врагов" (выражение советских ученых Б. Д. Брондза и О. В. Рохлина) - своих клеток, подвергшихся глубоким изменениям под тем или иным внешним влиянием.

Примечательно, что образование антител инспектируется большим числом генов, сложно между собой связанных. Так иммунология стыкуется с другой наукой - генетикой. Открываются новые, поистине необозримые горизонты научных изысканий.

Наряду с этим не менее ярко вскрывается очевидная бесплодность поисков на данном этапе единой интегрирующей теории.

Какое это имеет отношение к интересующей нас тайне происхождения рака? Самое прямое, ибо сегодня иммунология доминирует в теоретической онкологии.

По количеству приверженцев и количеству опытов, направленных на выяснение иммунологических подробностей, место иммунологии в науке исторически сопоставимо с теорией раздражения Рудольфа Вирхова. Академик Р. Е. Кавецкий писал: "...в настоящее время после классических работ Л. А. Зильбера, Г. И. Абелева, Мортона, Кляйна и многих других никто не сомневается в антигенных отличиях опухолевой клетки от соответствующей нормальной. Если имеются антигенные отличия, то должен появиться и иммунологический надзор в виде тех или иных гуморальных и клеточных реакций".

Вирхов утверждал, что никто, даже под пыткой, не смог бы сказать, что же такое в действительности раковая клетка. Зюсс, Кинцель и Скрибнер в своей книге о раке все же попытались дать предварительное определение: "В самом простом случае клетка может считаться опухолевой, если она делится чаще, чем соседние клетки". Однако частое деление - еще не основание для организма считать клетку "чужой" и вмешиваться во внутриклеточные дела. И далее те же авторы констатируют: "Как полагают, система иммунной защиты хозяина начинает действовать лишь в том случае, когда опухолевые клетки уже имеются... Никто не сомневается, что для того, чтобы понять, как возникают опухолевые клетки, необходимо изучать иммунные воздействия".

Противоречие очевидно, но они его весьма осторожно обходят.

Между тем вопрос о том, что первично - опухолевый рост или иммунологическая реакция, кардинален для судеб онкологии. Если первична иммунодепрессия, то изучение иммунологии опухолей может способствовать решению проблемы и выработке мер профилактики. Если же все обстоит наоборот, то признание иммунологической несостоятельности онкологических больных и животных со злокачественными новообразованиями может иметь не большее значение, чем наличие лейкоцитоза и высокой РОЭ, которые характерны для воспалительных заболеваний, но не объясняют их сущности.

Немало данных свидетельствует в защиту как одной, так и другой точки зрения.

Еще в 1972 году ленинградские ученые Ф. В. Баллюзек и В. И. Печерский писали: "Несомненным достоинством иммунологической концепции канцерогенеза является ее интегрирующее свойство по отношению ко всем прежним научным гипотезам, объясняющим закономерности опухолевого роста". Такое суждение родилось из стремления к обобщению. Зюсс, Кинцель и Скрибнер скептически заметили, что ни одна наука не обходится без поспешных суждений и предрассудков, и онкология не исключение. Со своим широким кругом наблюдений, которые к тому же поразительно оторваны друг от друга, она, по существу, более, чем какая-либо другая наука, нуждается в некоторой, пусть и не совсем верной, но все же внушающей доверие гипотезе, чтобы проложить хотя бы едва заметную тропку в непроходимых джунглях пока несопоставимых фактов и представлений.

В настоящее время накопилось достаточно фактов, позволяющих утверждать, что клетки злокачественного новообразования исходят из нормальных клеток и по ряду признаков остаются как бы собственными клетками заболевшего организма. Но есть и другой взгляд на этот предмет.

Сторонники иммунологической теории рака склонны думать, что опухолевые клетки появляются в организме непрерывно. Они опознаются иммунной системой как "не свои" и уничтожаются при обычной реакции отторжения - той самой, которая "не принимает" при пересадке чужеродный орган.

Для того чтобы разобраться в этом деле, было необходимо выяснить, есть ли у клеток опухоли отличия, обеспечивающие иммунологический ответ организма.

Еще в начале 70-х годов казалось, что должно быть такое биохимическое вещество, которое определяет опухолевые свойства. А почему, собственно, это не специфический антиген?

Однако экспериментаторы располагают фактами, доказывающими, что бывают "безантигенные" опухоли, а также опухоли, антигенные свойства которых с течением времени утрачиваются, хотя они не перестают быть злокачественными.

Советский онколог-экспериментатор А. И. Агеенко считает, что иммунологические изменения, сопровождающие малингизацию (превращение исходно нормальной клетки в раковую),- это наиболее тонкое отображение биохимических сдвигов в клетке. Иными словами, иммунологические изменения - следствие, а не причина трансформации. А коренные различия между здоровыми и опухолевыми клетками - лишь в свойстве безудержного деления, что может быть объяснено некоторыми особенностями их мембран.

Поясним это примером из другой области. Вы едете в автомобиле с хорошо работающими тормозами. Внезапно в тормозную систему попадает воздух. Опытный водитель возьмется за ручной тормоз и перейдет на более низкую передачу. Водитель неопытный не сможет затормозить, и машина "без руля и без ветрил" будет мчаться вперед. Опухолевые клетки тоже теряют связь с тормозящими системами и размножаются без нужды для организма, принося ему вред, в принципе, по биохимической структуре не отличаясь от здоровых.

Вернемся к нашему примеру: неуправляемый автомобиль имеет ту же конструкцию и ту же неисправность, что и управляемый, но отсутствие регуляции ведет к катастрофе.

Приведенные только что мысли позволяют предполагать, что у клетки, уже трансформированной, мало возможностей приобрести специфические антигенные свойства.

Итак, появление иммунологических изменений - следствие, а не причина трансформации.

Десять лет тому назад, отвечая на вопросы нашей анкеты, профессор В. С. Шапот написал: "Уже сейчас можно дать отрицательный ответ на этот вопрос. Крупнейшие иммунологи-онкологи убедились, что все так называемые опухолево-специфические антигены человека - эмбрионального происхождения, т. е. свойственны Нормальному организму, вырабатывающему их на раннем периоде онтогенеза (индивидуального развития.- Ю. Г.). В этом нет ничего удивительного, так как до сих пор, несмотря на прогресс аналитической химии белков, не найден ни один специфический белок, фермент или продукт ферментативной реакции, которые не способны были бы образовать клетки нормального организма, хотя бы отличающиеся от опухоли по своему гистогенезу".

Время показало, что В. С. Шапот был совершенно прав. Поэтому следует считать, что иммунологические механизмы в развитии опухоли не имеют решающего значения. Мы с Б. М. Шубиным писали: "Иммунология постепенно займет место одного из блоков в многоэтажном здании общей теории возникновения и развития злокачественных опухолей".

Строительство здания продолжается.

Разумеется, иммунологическое мышление в онкологии очень важно, серьезно и полезно, но это не значит, что ему должны быть подчинены все остальные гипотезы и факты.

Предыдущая страница К оглавлению Следующая страница

Яндекс.Метрика Главная страница Новости Статьи Книги
Copyright © 2007-2020
Антиканцер.ру — новости, статьи, книги об онкологии и медицине
E-mail: [наведите]
Rambler's Top100